結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的辨治思路

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，又稱腫瘤樣甲狀腺腫、非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠樣結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因本病一般不呈功能上的改變，故無明顯全身癥狀，所以又稱非功能自主性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是各種甲狀腺疾病中最常見的。常因甲狀腺激素分泌不足，垂體分泌促甲狀腺激素增多，在增多的促甲狀激素長(zhǎng)期刺激下導(dǎo)致甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)樣變。

女性多于男性，年齡越大發(fā)病率越高。具有4%～7% 的惡變可能。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“癭病”范疇。

一、臨床表現(xiàn)

較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺常見彌漫性腫大，質(zhì)中，表面光滑，可觸及結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)，有的結(jié)節(jié)在一側(cè)腺體，也可在兩側(cè)腺體捫及多個(gè)結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)可以囊性變，如并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可突然增大，增大的結(jié)節(jié)一般在2個(gè)月內(nèi)吸收而變小，少數(shù)可以完全吸收而形成小結(jié)節(jié)，常有鈣化影像，有時(shí)被誤診為甲狀腺癌。

研究表明產(chǎn)生甲狀腺激素過程中的碘化缺陷和甲狀腺球蛋白的偶聯(lián)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。隨著病程的發(fā)展，同位素閃爍照相可呈現(xiàn)高功能、正常功能、低功能區(qū)域，但出現(xiàn)甲狀腺功能減少者少見。一般認(rèn)為甲狀腺功能多正常，有的可繼發(fā)甲亢，但無突眼癥狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變率非常小，但也有報(bào)告稱，在對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)標(biāo)本病理檢查中發(fā)現(xiàn)4%～17% 可以癌變，多數(shù)呈乳頭狀癌，其惡性程度很低。

二、辨證論治

甲狀腺腺瘤，多發(fā)于40 歲以下，甲狀腺功能活動(dòng)期；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，多發(fā)于年齡高者，兩者發(fā)病均女性多于男性。本病多因情志抑郁、肝失疏泄或憂思郁怒，肝木侮土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯、血瘀、痰濕結(jié)于頸部而成；又因發(fā)病患者年齡多高，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，以致病久耗氣傷陰，因此在治法中適當(dāng)加補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥治療，可提高治療效果。如患者無甲亢癥狀，配合小劑量?jī)?yōu)甲樂或甲狀腺片治療，比單服中藥效果好。

治則：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，疏肝解郁，化痰散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

方藥：經(jīng)驗(yàn)方。

昆布30g，海藻20g，生牡蠣（先煎）20g，生黃芪30g，夏枯草20g，白術(shù)15g，三棱15g，莪術(shù)15g，玄參15g，浙貝母9g，全蝎9g，僵蠶9g，山慈菇9g，生蒲黃9g，川芎9g，三七粉（沖）3g，柴胡9g，半夏9g，香附12g，山甲珠（先煎）6g，水蛭6g，蜈蚣1 條。水煎服或配水丸服。并配合服左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂）1/4 片，每日1次。

加減：甲亢者，上方去昆布、海藻、生牡蠣，加白芥子9g，蘇子9g ；心煩易怒者，加生山梔9g，白芍9g，玫瑰花9g ；失眠者，加炒酸棗仁15g，夜交藤12g ；囊內(nèi)突然出血腫大者，加花蕊石9g，原方三七粉改9g。

手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證，①結(jié)節(jié)超過3～4cm，或壓迫氣管而引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫，影響工作生活者；④結(jié)節(jié)甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；⑤結(jié)節(jié)疑有惡變者；⑥影響美觀者。

三、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中藥治療有效，一般連續(xù)服藥2～3 個(gè)月后，大部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)變小，有的可以消散，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富者減弱。因本病術(shù)后復(fù)發(fā)率高，在密切觀察下中藥治療是可取的。久病年老體弱者，多耗傷氣陰，適當(dāng)應(yīng)用扶正養(yǎng)陰藥，如生黃芪、玄參可提高療效；結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富者，加生蒲黃、川芎，經(jīng)初步觀察可減弱血流；中藥湯劑內(nèi)昆布、海藻、生牡蠣含碘化物，經(jīng)國(guó)內(nèi)專家研究證實(shí)，配合甲狀腺激素（甲狀腺片或優(yōu)甲樂）治療可明顯提高療效。一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征者，應(yīng)立即手術(shù)治療。

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以乳塊消湯為主治療乳腺增生病33例

乳腺增生病，是中青年婦女常見疾病，國(guó)內(nèi)多數(shù)資料認(rèn)為該病發(fā)病率占育齡婦女的40%～50%左右。筆者認(rèn)為肝郁是導(dǎo)致本病的主要原因，治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散結(jié)。據(jù)此，以自擬乳塊消湯為主治療，效果滿意，痊愈率達(dá)42.4%，有效率達(dá)54.6%。現(xiàn)將1984 年至1985 年初門診觀察的33 例報(bào)告如下。

一、臨床資料

（一）一般資料

1．性別　均為女性。

2．年齡　21～30歲10例，31～40歲21例，41～50歲2例。

3．職業(yè)　農(nóng)民15例，工人9例，干部4例，教師2例，護(hù)士2例，學(xué)生1例。

4．婚姻　已婚30例，未婚3例。

5．病程　6個(gè)月以內(nèi)19例，7個(gè)月至1年6例，2年以上8例。

（二）主要癥狀和體征

1．疼痛　乳房有疼痛32例，其中月經(jīng)期前乳房疼痛或疼痛加重，月經(jīng)過后痛減或消失19例，動(dòng)怒則乳房疼痛11例；牽引肩背，胸脅疼痛7例。

2．情志改變　有郁悶，急躁，易怒者22例。

3．月經(jīng)異�！�8例。

4．乳房腫塊　均有腫塊，腫塊分塊狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫狀、條索狀、囊狀等。其中一側(cè)乳房腫塊13例（左乳9例，右乳4例），雙側(cè)乳房腫塊20例。月經(jīng)期前乳房腫塊增大變硬，月經(jīng)過后腫塊縮小而軟19 例。

5．西醫(yī)分型　乳腺小葉增生病32例，乳腺囊性增生病1例。（病理切片證實(shí)）

（三）治療方法

1．主要治療

乳塊消湯：瓜蔞、生牡蠣、夏枯草、昆布、海藻、丹參各15g，柴胡、天冬、三棱、莪術(shù)、橘葉、橘核、半夏各9g。水煎兩次分服。有疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散結(jié)作用。

加減：月經(jīng)期前乳房疼痛，腫塊增大者，加淫羊藿12g ；郁悶，脅痛，易怒者，加香附、郁金、木香各9g ；急躁者，加生山梔9g ；腫塊較硬，疼痛明顯者，原方生牡蠣、昆布、海藻倍量；乳房肥大下垂，體胖乏力者，加茯苓、白術(shù)各9g，黃芪15g ；肢冷畏寒者，加鹿角霜12g。

2．輔助治療

散結(jié)片：柴胡、生牡蠣、貓爪草、玄參、香附、白芍、郁金、橘紅、紅花、川芎、黃芩、當(dāng)歸、昆布、海藻各2500g，丹參3750g，夏枯草5000g，土貝母、山慈菇1250g。上藥共研細(xì)末，壓片，每片0.3g。每次服8～10片，每日3 次。有疏肝理氣，活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)等作用。

（四）療效觀察

1．治療結(jié)果

痊愈：疼痛及增生腫塊消失，l4 例，42.4% ；

顯效：疼痛明顯減輕，增生腫塊縮小半數(shù)以上，6 例，占18.2% ；

好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，增生腫塊較前縮小，12 例，占36.4% ；

無效：疼痛及增生腫塊無變化，1 例，占3%。

2．療程

連續(xù)服藥12天為1個(gè)療程。服藥1個(gè)療程以內(nèi)者10例，占30.3% ；服藥2個(gè)療程以內(nèi)者15例，占45.5% ；服藥3個(gè)療程以內(nèi)者4例，占12.1% ；服藥4個(gè)療程以上者4例，占12.1%。

（五）隨訪觀察

痊愈的14例中11例（含乳腺囊性增生病1例）進(jìn)行了短期隨訪，只有1例乳腺小葉增生病復(fù)發(fā)，但癥狀較前為輕，經(jīng)繼服乳塊消湯治愈。

二、討論與體會(huì)

1．對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“乳中結(jié)核”、“乳癖”的范疇。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中云：“此證（乳中結(jié)核）乳房結(jié)核堅(jiān)硬，小者如梅，大者如李……時(shí)時(shí)隱痛，皮色如常，由肝牌二經(jīng)氣郁結(jié)滯而成”�！动兛菩牡眉�·辨乳癖乳痰乳巖論》云：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長(zhǎng)，此名乳癖。良由肝氣不舒郁結(jié)而成”，并載薛立齋論：“乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)”。如郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀；由于陽(yáng)明多氣多血，乳房易于氣滯血瘀；肝氣橫逆，或思慮傷脾，則脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故氣滯、血瘀、痰凝互結(jié)為核，積于乳房而成。

本組33例中，伴有郁悶，急躁，易怒等情志改變者22例，動(dòng)怒則乳房疼痛者l1例；牽引胸脅疼痛等7例。由此看來，肝郁是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因。本組發(fā)病21～40歲31例，其中月經(jīng)異常者8例，癥狀、體征與月經(jīng)周期密切有關(guān)者19例，可見本病發(fā)生與沖任失調(diào)亦有關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病多發(fā)生在卵巢功能活躍期功能失調(diào)的婦女。其增生主要是卵巢孕激素（黃體素）水平低下，雌激素水平過高，而引起乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度的增生所致。

2．關(guān)于診斷問題

根據(jù)其病理的表現(xiàn)不同，臨床上常分為兩種類型。

（1）乳腺小葉增生病　包括單純性乳腺上皮增生癥，乳痛癥等。其特征是乳腺內(nèi)腫塊大小不恒定，形狀不一，質(zhì)韌，邊界不清，與皮膚和肌層不粘連。多在月經(jīng)期前乳房疼痛加重，腫塊增大；月經(jīng)過后，乳房疼痛減輕或痛止，腫塊明顯縮小。多伴有郁悶、急躁、易怒，動(dòng)怒則癥狀加量，故有喜消怒長(zhǎng)的特點(diǎn)。

（2）乳腺囊性增生病　又稱囊腫性乳腺上皮增生癥、慢性囊性乳房病等。其特征是乳腺內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)大小不一、圓形、質(zhì)韌的囊腫，活動(dòng)，邊界不清；有的由乳頭流出棕色或血性液體；疼痛不明顯；有的和月經(jīng)周期有關(guān)。由于本病有癌變可能，如腫塊堅(jiān)硬或由韌變硬，生長(zhǎng)加快，應(yīng)行病理切片檢查，以防癌變。

3．關(guān)于辨證論治

根據(jù)病因病機(jī)和證候，本病證屬氣滯、血瘀、痰凝。治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散結(jié)。三法相輔相成，既調(diào)理整體功能，又治療局部病變。方中柴胡、青皮、橘葉疏肝解郁；生牡蠣、海藻、昆布、夏枯草、橘核、瓜蔞、半夏化痰軟堅(jiān)散結(jié)；丹參、三棱、莪術(shù)活血祛瘀。一般經(jīng)過治療腫塊變軟、縮小或消失。與月經(jīng)周期有關(guān)者，加淫羊藿（其提取液有雄激素樣作用），以補(bǔ)腎陽(yáng)，治沖任虛損�？傊�本病的治療原則是審因論治。在14例治愈病例中，10例與月經(jīng)周期變化有關(guān)，不僅臨床癥狀及腫塊消失，而且月經(jīng)異常者也恢復(fù)正常，并有1 例多年未孕而受孕。實(shí)踐證明，乳塊消湯加淫羊藿，除有以上作用外，還有調(diào)理沖任的作用。因此本病與月經(jīng)周期變化有關(guān)者療效高，與月經(jīng)周期變化無關(guān)者療效差。

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