第一章
　　祛邪扶正，辨證必詳
　　以“辨”應(yīng)變，?融會(huì)新知
　　2003 年 4 月的一個(gè)早晨，我正要去國(guó)醫(yī)堂出診，卻接到衛(wèi)生防疫部門(mén)的通知，要求我必須在家里進(jìn)行“醫(yī)學(xué)隔離”。不一會(huì)兒，在學(xué)校圖書(shū)館工作的女兒也接到單位電話，說(shuō)最近“非典”的疫情挺嚴(yán)重，這周可以不用去上班了，在家里好好休息等通知。一時(shí)間，我們父女倆都被要求回家，不能出家門(mén)。我在大學(xué)工作這么多年，工作日不用去上班，這是很少見(jiàn)的。從古至今，傳染病從未間斷過(guò)，人類(lèi)與它們經(jīng)歷著一次次斗爭(zhēng)，憑借我多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)判斷，這次“非典”一定是一場(chǎng)傳染性嚴(yán)重的疫情。這類(lèi)傳染病不僅一年四季都可以發(fā)生，男女老少均能得病，而且大多發(fā)病急驟、發(fā)展迅速、變化較多、病情較重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡或留下難以康復(fù)的后遺癥，中醫(yī)認(rèn)為這些疫病屬于溫病范疇，古人把這類(lèi)疾病叫做瘟疫。數(shù)千年來(lái)，我國(guó)歷史文獻(xiàn)中有許多關(guān)于傳染病流行的記載，20 世紀(jì)隨著抗生素的問(wèn)世和西醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的提高，有了有效預(yù)防和治療的手段，但仍有許多如耐藥、毒性及不良反應(yīng)等尚未解決的問(wèn)題，特別是新型傳染病不斷出現(xiàn)，使得許多急性傳染病未能得到及時(shí)有效的控制。歷代中醫(yī)在與溫?zé)岵∽鞫窢?zhēng)中積累了大量經(jīng)驗(yàn)，在歷史上數(shù)次疫病爆發(fā)時(shí)都起到了積極作用，加上近年來(lái)不斷深入的理論研究和臨床實(shí)踐，傳統(tǒng)的溫病學(xué)有了新的發(fā)展和突破，受到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的肯定和重視。中醫(yī)往往在控制疫情中可以起到預(yù)想不到的效果。
　　我和女兒都在北京中醫(yī)藥大學(xué)里工作、生活，我每周都出門(mén)診接觸患者，我們父女倆人同時(shí)被隔離，一定是我的原因。我仔細(xì)回想一個(gè)星期前，確實(shí)遇到過(guò)這樣一個(gè)患者，那時(shí)候“非典”疫情還沒(méi)有蔓延。4 月 10 日是我日常出診時(shí)間，一位北京中醫(yī)藥大學(xué)大一的學(xué)生發(fā)高燒，來(lái)國(guó)醫(yī)堂找我看病。這個(gè)患者來(lái)我這里就診前已經(jīng)在中日友好醫(yī)院做了 3 次胸部 X 片，醫(yī)院診斷為肺炎，應(yīng)用了抗生素治療，但發(fā)熱沒(méi)有得到很好的控制。我詢(xún)問(wèn)了他的癥狀，查看了舌苔脈象以后，按溫?zé)岵”孀C施治。不管西醫(yī)診斷什么病，我們依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切四診合參，有什么證，我們辨證治療就好了。而我的學(xué)生看完他在醫(yī)院的診斷之后，當(dāng)即就跟我說(shuō)：“老師，我們懷疑他是傳染性非典型肺炎�！蹦菚r(shí)候已經(jīng)是“非典”初期，只是這個(gè)病傳染速度太快了，又是一個(gè)“新病”，中西醫(yī)都還沒(méi)認(rèn)識(shí)和研究到這個(gè)病的特征和治療方法。
　　我想大概就是因?yàn)檫@個(gè)患者，我被“醫(yī)學(xué)隔離”了。剛剛回想到這里，學(xué)生就打來(lái)電話了：“老師，怎么樣，還好吧？”語(yǔ)氣十分緊張。原來(lái)她得知我被隔離了，心里很著急，趕緊打電話來(lái)問(wèn)我好不好。她說(shuō)，附近的東直門(mén)醫(yī)院有個(gè)患者因?yàn)榛肌胺堑洹保�病情惡化，最后去世了，還有醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也被感染了，社會(huì)上都很恐慌。我立刻想起門(mén)診那天她也接觸過(guò)那個(gè)患者，就問(wèn)她：“你沒(méi)發(fā)燒吧，你沒(méi)有癥狀吧？”一問(wèn)她她更緊張了，跟我說(shuō)：“老師，我不燒，但感覺(jué)身上有點(diǎn)熱……”她也明白自己覺(jué)得發(fā)熱是心理作用，然而仍覺(jué)得不舒服。她接著說(shuō)：“咱們那天看的那個(gè)疑似病例，沒(méi)過(guò)多久就被北京第六醫(yī)院確診了，他是我們學(xué)校第一例確診的‘非典’患者�！逼鋵�(shí)，我并沒(méi)有太多的想法，這一輩子接觸了太多的患者，各種傳染病都見(jiàn)過(guò)，如今無(wú)論遇到什么樣的病情，相信醫(yī)學(xué)一定會(huì)有有效的治療方法。
　　回想起“非典”剛剛傳播開(kāi)的那幾天，社會(huì)上都在討論這個(gè)病，國(guó)內(nèi)外都有感染，傳播廣泛，又是不治之癥，新聞上報(bào)道都是感染上就死人，大家都被恐懼的氣氛所籠罩。醫(yī)院里有一些一線大夫，在急診接觸了感染患者，在各個(gè)科室穿行，從化驗(yàn)室到放射科，從放射科又到別的地方，傳染就是這樣引起的。原衛(wèi)生部發(fā)文要求對(duì)發(fā)熱的患者都要進(jìn)行初步篩查，之后還要去發(fā)熱門(mén)診進(jìn)一步進(jìn)行篩查，再三確認(rèn)發(fā)熱的患者到底是不是“非典”。我的學(xué)生們紛紛打電話來(lái)勸我，讓我停診一段時(shí)間。我當(dāng)時(shí)覺(jué)得不用害怕，年輕時(shí)農(nóng)村經(jīng)常會(huì)有瘟疫流行，那時(shí)我在家鄉(xiāng)行醫(yī)，還不是照常應(yīng)約出診，只要自己注意防護(hù)就行了。況且，一名醫(yī)生，以治病救人為己任，要有責(zé)任感，所以要不斷從書(shū)籍上或者臨床上學(xué)習(xí)，提高自己的醫(yī)術(shù)，要診治疑難雜癥，不臨床不去面對(duì)怎么能行？人命關(guān)天，在這種危難時(shí)刻，醫(yī)生就應(yīng)該挺身而出，要相信醫(yī)學(xué)。我對(duì)學(xué)生說(shuō)：“不能停診，作為醫(yī)生都不敢出診，那我們的患者找誰(shuí)看��？”就這樣，徒弟們也跟著我照常出診。當(dāng)時(shí)全北京城已經(jīng)充滿(mǎn)了談“非”色變的緊張氣氛，很多私家企業(yè)和事業(yè)單位早已經(jīng)停止上班了。我的一些學(xué)生住得都挺遠(yuǎn)的，來(lái)國(guó)醫(yī)堂路上要穿幾個(gè)城區(qū)，車(chē)程要一個(gè)多小時(shí)。2003 年不像現(xiàn)在，私家車(chē)沒(méi)那么普遍，我們都是乘坐公交車(chē)，這就更增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。
　　上次遇到的那個(gè)確診的病例，我心里一直回憶著接診的過(guò)程。我有個(gè)習(xí)慣，每次出門(mén)診都要把患者的病情、診斷、用藥詳細(xì)記錄保留下來(lái)，不僅給患者一份底方，自己也復(fù)寫(xiě)一份，以便患者下次復(fù)診時(shí)我能全面掌握治療情況。所以，每次出診我都自己攜帶了厚厚的一疊就診過(guò)的患者的底方，只要患者來(lái)復(fù)診，我都能拿出他上次的處方，且按照時(shí)間順序整理好，所以每個(gè)患者我都是牢牢掛在心上的。我給患者開(kāi)藥一般是 7 ～ 14 劑，每日 1 劑，1 個(gè)療程過(guò)去，我會(huì)想，他第 2 次會(huì)不會(huì)來(lái)復(fù)診，癥狀有沒(méi)有緩解，下一階段該怎么來(lái)治療。每次的門(mén)診對(duì)我來(lái)說(shuō)，其實(shí)都是一場(chǎng)考試。我?guī)资�年都是每周六上午出診，每周五睡覺(jué)前，經(jīng)常會(huì)在腦子里過(guò)一遍上周來(lái)的都是什么樣的患者，看的是什么病，明天都會(huì)來(lái)哪些患者，新患者老患者都有。所以年紀(jì)大了以后，門(mén)診前的一個(gè)晚上也經(jīng)常失眠。
　　我對(duì)這個(gè)“非典”患者的病情也記憶深刻，現(xiàn)在還記得他姓洪，21歲的小伙子，拍胸部X片提示肺紋理增粗、紊亂，他發(fā)燒 3 天，體溫持續(xù)在 38℃以上，發(fā)熱、畏寒，無(wú)汗，口干，乏力，頭痛，大便溏每日 1 ～ 2 次，腰酸，小便正常，服用抗生素效果不佳。舌暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。我初步判斷中醫(yī)屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪，治以辛涼解表，清熱利濕。具體方藥如下：
　　荊芥 10g 薄荷 6g 金銀花 15g 連翹 10g
　　桔梗 6g 生甘草 5g 秦艽 10g 青蒿 10g
　　竹葉 10g 蘆根 30g 板藍(lán)根 30g 茯苓 30g
　　澤瀉 15g 3 劑
　　水煎服，每日 1 劑。
　　處方中有這么一味藥——青蒿。近年來(lái)，中藥的功用逐漸被老百姓了解，中醫(yī)走出國(guó)門(mén)，被世界接納。2015年屠呦呦的青蒿素獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，青蒿的藥效才得以被全世界認(rèn)識(shí)。其實(shí)中醫(yī)中藥博大精深，青蒿作為中藥，應(yīng)用的歷史悠久�！侗静菥V目》中就有記載青蒿“治瘧疾寒熱”，葛洪《肘后備急方》記有：“青蒿一把，水一升漬，絞取汁，盡服之，治寒熱諸癥�！薄侗静輬D經(jīng)》謂其“治骨蒸勞熱為最，古方多單用之�！焙笫蓝嗖勘静輹�(shū)籍都有對(duì)其臨床功效的描述，幾百年來(lái)都被醫(yī)家應(yīng)用于熱病的治療。古代中醫(yī)雖沒(méi)有認(rèn)識(shí)到細(xì)菌、病毒這些致病原，但中藥解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤等類(lèi)似作用則很早就被利用在治療上。在 20 世紀(jì) 60 年代，越南軍民感染瘧疾，無(wú)特效藥可治，請(qǐng)求中國(guó)政府支持，希望找到治瘧疾的新藥。當(dāng)時(shí)在中央的統(tǒng)一部署下，在全國(guó)范圍內(nèi)篩選了幾千種中藥，發(fā)現(xiàn)青蒿治瘧效果最好。以此為契機(jī)，我國(guó)從 20 世紀(jì) 70 年代開(kāi)始研究青蒿中治療瘧疾的有效成分。在耗費(fèi)了大量的人力物力之后，終于找到了與以往結(jié)構(gòu)不同的新的抗瘧有效成分“青蒿素”，接著在全國(guó)各地?cái)U(kuò)大臨床試驗(yàn)。至 1978 年，共治療 2099 例，全部臨床治愈。青蒿素為含過(guò)氧橋結(jié)構(gòu)的倍半萜內(nèi)酯類(lèi)化合物，具有高效、速效、低毒的特點(diǎn)，青蒿素的發(fā)現(xiàn)是抗瘧藥物史上繼喹啉類(lèi)以后的重大突破，為弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)作出了貢獻(xiàn)。
　　我在 2003 年治療這位發(fā)熱患者時(shí)就應(yīng)用了 10g 青蒿，治療他的溫邪發(fā)熱。青蒿芳香氣清，苦寒而不傷脾胃，不傷陰血，又可使陰分伏熱透出陽(yáng)分，治療溫?zé)岵『疅嵬鶃?lái)，所以最適合這個(gè)患者，再配合一些清熱解毒、解表宣肺、利濕之品。臨床上我是比較注重調(diào)理患者脾胃的，如果一個(gè)人脾胃不好的話，就不用談其他問(wèn)題了。這個(gè)人首先要護(hù)脾胃，脾胃好了，人的氣血才好，免疫力才可以跟上去。這樣他一旦生病，恢復(fù)起來(lái)也比別人更快一些。所以我在湯藥里也加入了茯苓，健脾益胃，利水滲濕，也能治療他大便溏泄。茯苓是我在臨床上經(jīng)常應(yīng)用的藥物，味甘淡，性平，沒(méi)有偏性，是非常好的健脾藥。這位患者確診為“非典”前我把他的病情穩(wěn)定下來(lái)，這就是以辨病辨證為基礎(chǔ)，中醫(yī)能應(yīng)對(duì)現(xiàn)代各種變化多端的病癥，傳統(tǒng)中醫(yī)也可以治“現(xiàn)代病”。
　　我今年 97 歲了，行醫(yī) 70 多年，可以說(shuō) 70 多年積攢的臨床經(jīng)驗(yàn)不少，但每一次面診患者我都懷著學(xué)習(xí)的態(tài)度，把看病當(dāng)做考試一般，細(xì)致地問(wèn)診、切脈，仔細(xì)地分析病情，認(rèn)真地辨證，全身心地投入到治療中。如今，我還在堅(jiān)持每周出診一個(gè)半天，仍全身心投入到臨床工作中。我覺(jué)得自己非常幸運(yùn)，能有治病救人的本領(lǐng)，也算是對(duì)社會(huì)有所貢獻(xiàn)了。
　　醫(yī)理精微，藥勿輕投
　　走進(jìn)診室的是一位 70 多歲的老先生，旁邊跟著他老伴兒。等老太太把虛弱的老先生小心地扶著坐下后，我才發(fā)現(xiàn)，老太太手里還有兩個(gè)東西：一個(gè)記錄本，還有一個(gè)水銀體溫計(jì)。這兩樣?xùn)|西吸引了我的注意，老太太打開(kāi)的本子上密密麻麻填滿(mǎn)了數(shù)字，體溫計(jì)外面的塑料盒子也顯得老舊，應(yīng)該是經(jīng)常使用的緣故。
　　老先生告訴我，他是一個(gè)研究所的教授，近一年多感覺(jué)身體非常的虛弱，持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)在 37.2℃～37.8℃之間，檢查身體卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。老先生是知識(shí)分子，自己平時(shí)非常重視身體保養(yǎng)，得病以后也認(rèn)真整理了自己的病歷資料，他把每天體溫的波動(dòng)和血壓都記錄在這個(gè)本子上，大約兩三個(gè)小時(shí)他就量一次體溫，量一次血壓，為了方便醫(yī)生找尋規(guī)律。
　　老先生雖然持續(xù)低熱，但日常生活還能基本維持，因?yàn)椴∫虿幻�，一直就沒(méi)有服用西藥，中藥也沒(méi)怎么服用過(guò)。他自己感覺(jué)已經(jīng)基本適應(yīng)了這種低熱的狀態(tài)，只是感到乏力，無(wú)精打采，日漸清瘦，胃口越來(lái)越差。
　　我又詳細(xì)地問(wèn)他其他癥狀。他平時(shí)無(wú)汗，偶爾還覺(jué)得身冷，納食不馨，大便干結(jié)呈球，3 天不解大便就要用開(kāi)塞露。即便有意多吃蔬果，也時(shí)常排便困難，大便難的時(shí)候，不僅腹脹，還會(huì)胸悶、心慌、氣短，但睡眠正常。以前有癲癇病史，現(xiàn)在偶爾還有些小發(fā)作�？墒俏铱傆X(jué)得還是有些其他原因，繼續(xù)詢(xún)問(wèn)才得知，老先生還有一個(gè)重要病史，就是他以前有過(guò)前列腺癌，已經(jīng)手術(shù) 10 多年了，這 10 多年以來(lái)他一直復(fù)查，前列腺核磁和腫瘤標(biāo)志物，都是正常的，沒(méi)有復(fù)發(fā)的征象，另外他還有高血壓病史。
　　這么多癥狀和病史，一定要注意抓主癥，現(xiàn)在最主要的問(wèn)題是解決老先生低熱的問(wèn)題。低熱有很多原因，西醫(yī)有功能性低熱的說(shuō)法，就是比正常人要高出 0.3℃～0.4℃，如果排除器質(zhì)性病變，就屬于這種發(fā)熱，這時(shí)候中醫(yī)的療效比較好。從中醫(yī)角度考慮，認(rèn)為發(fā)熱分為內(nèi)傷發(fā)熱和外感發(fā)熱，這位老先生屬于內(nèi)傷發(fā)熱。并且，他有一年多的病史，時(shí)間很長(zhǎng)了，我要從多方面考慮。從老先生舌脈上來(lái)看，舌色是暗的，舌苔是黃厚膩，脈象是弦滑脈。老先生很在意自己的低熱，老是反反復(fù)復(fù)地看，一遍一遍地量，又做了很多檢查，排除了很多疾病，西醫(yī)也沒(méi)查出什么陽(yáng)性結(jié)果。老先生最近胃口特別差，什么都不想吃，老伴兒做了很多他平時(shí)最?lèi)?ài)吃的，也只能吃很少一點(diǎn)。胃口下降才是老伴兒最擔(dān)心的。
　　他納差、噯氣，脾胃運(yùn)化功能下降了，食積而生濕濁，與邪熱膠結(jié)不解，體現(xiàn)在舌苔上，就是黃厚膩。發(fā)熱日久必傷陰液，從他的大便干結(jié)上就可以看出來(lái)。另外，經(jīng)常低熱，是陰虛發(fā)熱的一個(gè)特征。所以，我給他開(kāi)了一個(gè)以養(yǎng)陰清虛熱為主的方子，兼以健脾化濕理氣和胃。這個(gè)處方用青蒿、白薇這類(lèi)清虛熱的藥，再加上砂仁、陳皮、麥谷芽這類(lèi)開(kāi)胃氣的藥，再加上火麻仁、冬瓜仁這類(lèi)潤(rùn)腸通便的藥。這個(gè)老先生正氣不足，邪熱不除，通便不能用清實(shí)火的瀉下藥，要以滋陰潤(rùn)腸通便為主，以免藥性峻猛，正氣更傷。陰也包括陰血，老先生面色蒼白手足不溫，其便秘也有血虛之象，所以我還用上一些黑芝麻。黑芝麻有著養(yǎng)血的功效，養(yǎng)陰潤(rùn)腸可用生品 30g。還用上杏仁，杏仁它本身是一味止咳平喘下氣的藥，中醫(yī)講，肺與大腸相表里，老年人中很大一部分人的脾胃功能下降了，最終就以便秘的癥狀表現(xiàn)出來(lái)，用杏仁取其疏通肺氣之性，又可除濕溫，是治療腸燥便秘的好藥。治老年人便秘，很多醫(yī)生喜歡用大黃、蘆薈或有這些中成藥里都含有的蒽醌類(lèi)的瀉藥，很多人都知道，易導(dǎo)致結(jié)腸黑病變。這些瀉下藥都是攻下藥，不適合老年人長(zhǎng)期服用。所以我一般用藥溫和，不輕易投峻猛攻下之品，這一點(diǎn)體現(xiàn)我的用藥風(fēng)格。此方整體比較寒涼，為避免寒涼傷胃，佐上一些醒脾開(kāi)胃、化濕開(kāi)胃的藥，像砂仁、陳皮這些，可以改善胃口。
　　我告訴老先生煎藥的方法，開(kāi)了 7 劑，每日 1 劑，每日 2 次，餐后服用。治病是需要循序漸進(jìn)的，尤其慢性病的患者和老年人，臟腑虛衰，需投以溫和藥物，隨證加減，中病即止。在問(wèn)診時(shí)，尤其面對(duì)類(lèi)似上面這位患者的情況，更需要耐心和技巧，只有詳盡的問(wèn)診才能為之后的治病保健確立指導(dǎo)方向。
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