引言
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000 年的統(tǒng)計，全球有20 億酗酒者、13 億吸煙者和1.85 億吸毒者。該年全球所有死亡人數(shù)的12.4％來自這三類人群。成癮的發(fā)生并不會因為性別、種族和年齡而有所差異。但在青少年和剛步入成年期的年輕人（1229 歲）中成癮率最高（UNODC，2012）。鑒于這個年齡段是大腦成熟發(fā)育的關(guān)鍵時期，在此期間開始使用高劑量的成癮性藥物可能會改變大腦發(fā)育的規(guī)律。圖1.1 說明了青春期和成年早期大腦發(fā)育的過程，該過程包括灰質(zhì)減少和皮層變薄，緊接著是白質(zhì)體積、連通性和組織結(jié)構(gòu)的增加（Giorgio et al., 2010; Gogtay et al., 2004; Hasan et al., 2007; Lebel et al., 2010; Shaw et al., 2008）。
在神經(jīng)科學(xué)、流行病學(xué)、腦成像和遺傳學(xué)多學(xué)科研究的指導(dǎo)下，成癮如今被認為是一種大腦疾病，因為它使大腦產(chǎn)生了改變。與其他腦部疾病一樣，我們也可以用三個P來描述成癮，即普遍性（pervasive）、持續(xù)性（persistent）和病理性（pathological）。成癮具有普遍性，因為它影響著成癮者生活的方方面面。成癮具有持續(xù)性，因為盡管成癮者付出了很大的努力，成癮卻仍然持續(xù)存在。最后，成癮具有病理性，因為它的影響不可控。因此，從廣義上來看，成癮的特點就是強迫性地尋求和持續(xù)性地使用藥物而不計負面后果。
從臨床的角度來看，成癮是通過臨床訪談來診斷的，并將目前由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會編著的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-5）或由世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD）作為診斷指南。根據(jù)DSM-5，成癮是一種慢性穩(wěn)定發(fā)展的疾病并伴隨嚴重程度不同的行為模式。因此，2014 年實施的DSM-5 將這些廣泛的行為模式統(tǒng)稱為物質(zhì)使用障礙（substance use disorders，SUDs）。
在美國，美國禁毒管理局（Drug Enforcement Administration，DEA）根據(jù)藥物濫用風(fēng)險、依賴可能性和認可的醫(yī)療用途對藥物進行分類（見表1.1）。附表I中藥物濫用風(fēng)險和藥物危害風(fēng)險最高，目前沒有公認的醫(yī)療用處，而附表V中藥物濫用風(fēng)險較低。附表I包含的藥物有海洛因、麥角酰二乙胺（LSD）、大麻、佩奧特堿、安眠酮以及搖頭丸。此外，美國根據(jù)藥物的作用機理和對行為的影響，將濫用藥物分為六類，分別是麻醉劑、大麻素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、致幻劑和吸入劑。例如，大麻素等一些藥物針對特定的受體，而興奮劑等其他藥物則針對多個受體系統(tǒng)。

物質(zhì)使用障礙的現(xiàn)象學(xué)
成癮通常被定義為強迫性地尋求藥物而不計物質(zhì)使用所帶來的負面影響。雖然藥物濫用和依賴的臨床診斷標準已經(jīng)并將繼續(xù)根據(jù)科學(xué)研究進行修改，但與成癮相關(guān)的行為后遺癥與對獎賞刺激的強烈反應(yīng)以及個體為了消費獎賞刺激而呈現(xiàn)的不可控行為有關(guān)。各種成癮模型都提出了導(dǎo)致成癮的幾個階段和過程（在第3 章討論）。然而，它們都始于對物質(zhì)最初的享受或愉悅反應(yīng)，這種反應(yīng)會促使機體激發(fā)獲取物質(zhì)和增加消耗物質(zhì)的需求，繼而會使機體產(chǎn)生沖動并失去對使用物質(zhì)的自控。盡管患者想要戒除物質(zhì)，但是患者所經(jīng)歷的耐受和戒斷階段會促使其繼續(xù)使用物質(zhì)。
成癮之所以如此復(fù)雜，是因為它的多維過程會導(dǎo)致一系列神經(jīng)和生物事件。這些事件會增加機體患艾滋病、癌癥以及心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等其他疾病以及精神病等精神障礙的風(fēng)險。成癮物質(zhì)的使用也會對胎兒產(chǎn)生有害影響，例如胎兒酒精綜合征、早產(chǎn)和新生兒戒斷綜合征。成癮的人可能會無法履行其職責(zé)。例如，濫用藥物會增加輟學(xué)的風(fēng)險（高中輟學(xué)者中，吸食大麻者占了27%，濫用處方藥者占了10%，酗酒者占了42%），六分之一的失業(yè)者使用成癮性物質(zhì)（美國藥物濫用和心理健康管理局，www.samhsa.gov/data），大約70%的入獄罪犯在入獄前經(jīng)常使用成癮性藥物（美國司法部報告，www.bjs.gov/content/dcf/duc.cfm）。
成癮性物質(zhì)對成癮者帶來的影響即使在停藥后仍在繼續(xù)。因此，預(yù)防和治療對策應(yīng)關(guān)注于如何促成他們長期戒斷的行為。當(dāng)前的治療方案一年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為70%，成功率很低。

成癮的人口統(tǒng)計
流行病學(xué)研究分析了人口統(tǒng)計學(xué)因素與物質(zhì)使用之間的聯(lián)系。這些研究表明某些特定人群與濫用物質(zhì)的情況存在關(guān)聯(lián)性。例如，在發(fā)達國家，興奮劑使用者通常是2025 歲平民階層的男性（Babor，1994）。美國國家調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，酗酒會隨年齡、性別和種族背景而變化。例如，年輕的男性比女性、老年人和其他族群更容易飲酒。在尼古丁使用中也發(fā)現(xiàn)了類似的聯(lián)系。例如，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在較低社會階層的人群中存在較高的吸煙率（Jarvis et al.，2008）。然而，動態(tài)因素改變著成癮人群的趨勢。例如，雖然在美國城市中，阿片類藥物的使用歷來在1825 歲男性中最為普遍，但是近幾年來，阿片類藥物的使用人群正逐步擴大，更多的女性也使用該藥物（Cicero et al.，2014）。不同物質(zhì)使用者的人口統(tǒng)計學(xué)特征也有一些共性。通常物質(zhì)濫用在男性、年輕、社會經(jīng)濟地位低下的人群中更易發(fā)生。值得注意的是，藥物的可獲得性在這些關(guān)聯(lián)中也起著重要作用，這導(dǎo)致了酒精和尼古丁成為所有藥物濫用中最普遍的。但是，在所有這些特征中，年齡似乎是人口統(tǒng)計學(xué)中最重要的因素。
若干因素加劇了某些特定人群濫用藥物的可能性。藥物與其他疾病的相互作用可能影響其濫用和依賴的可能性。例如，風(fēng)險行為較多的人群更有可能濫用藥物。藥物濫用使患者更易患精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥和注意力缺陷多動癥（attention deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）等精神疾病。相關(guān)基因通常是那些調(diào)節(jié)多巴胺能功能的基因，比如多巴胺受體D4 基因（Filbey et al.，2008）。

成癮的污名化
自古以來，成癮在某種程度上一直被視為自由意志的混亂。這種認識意味著成癮是一個社會問題，應(yīng)該通過社會性解決方案來解決。這些公認的社會問題包括家庭和學(xué)校等環(huán)境中童年教育的失敗，忽視、虐待等不良條件，文化認同、缺乏積極影響和榜樣、紊亂的環(huán)境以及來自同伴和社會的消極影響。盡管其中一些社會因素可能會促使人們開始使用藥物，但越來越多的經(jīng)驗證據(jù)顯示，社會問題不是成癮的核心依據(jù)。以飲酒為例，絕大多數(shù)人群都能有規(guī)律地飲酒（在美國，成年人中52%是規(guī)律飲酒者），但飲酒人群中只有10％的人會成癮（Blackwell et al.，2014）。這表明除了自由意志之外，還有許多因素有待進一步論證。
社會解決方案在很大程度上沒能對治療成癮者起到幫助作用，主要是因為這些方案沒有解決潛在的病因。由于成癮的污名化，成癮者既不尋求必要的治療，又沒有得到必要的社會支持，或者接受基本無效的治療且沒有解決成癮潛在機理問題。

成癮的診斷
精神健康障礙的臨床診斷依賴于幾個世紀以來已經(jīng)發(fā)展起來的分類系統(tǒng)。這些分類系統(tǒng)因其分類目的（臨床、研究或管理目標）以及重視識別疾病診斷類別（現(xiàn)象學(xué)與病因?qū)W）的特征而有所不同。兩個最突出的系統(tǒng)是《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM）和《國際疾病分類》（ICD）。由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的ICD在1949年的第6 版中發(fā)布了有關(guān)精神健康障礙的內(nèi)容。基于此，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會命名和統(tǒng)計委員會（American Psychiatric Association Committee）于1952 年出版了《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》。它隨后成為第一本注重于臨床應(yīng)用的精神障礙官方手冊。2013 年出版的DSM-5 是最新的版本。
在成癮診斷方面，DSM-5 根據(jù)控制障礙、社交障礙、使用風(fēng)險和藥理學(xué)標準對SUDs的診斷進行了分類�！毒�神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》從第4 版（DSM-Ⅳ）到第5 版（DSM-5）的主要修訂是將第4 版中的分類癥狀合并為第5 版中的連續(xù)統(tǒng)一體（表1.2）。因此，與物質(zhì)濫用和藥物依賴的二維診斷不同，SUD的單一維度診斷是根據(jù)出現(xiàn)的癥狀數(shù)量，從輕到重進行評估的。做出該診斷修改決定的依據(jù)是：有證據(jù)表明，物質(zhì)濫用癥狀和藥物依賴癥狀不是相互獨立的，兩者可以形成一個維度。由此，患者有2 到3 個癥狀可歸為輕度SUD，有4 到5 個癥狀可歸為中度SUD，有6 到11 個癥狀可歸為重度SUD。自這一新的成癮診斷分類體系建立以來，該體系的反對者認為，單一維度的分類沒有反映出成癮特征的離散性質(zhì)，即戒斷、耐受和渴求。事實上，這些觀點在概念上和經(jīng)驗上都是截然不同的，隨后的章節(jié)將陸續(xù)討論這些觀點的神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)。
另一處修訂是針對不同物質(zhì)的物質(zhì)使用障礙的總體標準以及行為成癮（例如賭博障礙）。DSM-5 有一節(jié)內(nèi)容提到了一些用于改進人格障礙的診斷工具以及將來該手冊再版時可能會被考慮到的診斷方法。這一節(jié)（第3 節(jié)）還談到了網(wǎng)絡(luò)游戲障礙和咖啡因使用障礙。