前言
伴隨社會(huì)的發(fā)展變化，如何更好地組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高公眾健康水平是全球范圍內(nèi)討論的熱點(diǎn)話題，其中醫(yī)學(xué)教育是核心的決定因素之一 [1]。在英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家，大量研究表明醫(yī)學(xué)教育對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的知識(shí)水平與技能、改善服務(wù)態(tài)度并最終提高服務(wù)質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。為了更好地適應(yīng)社會(huì)需求，醫(yī)學(xué)教育迫切需要進(jìn)一步改革已經(jīng)成為國(guó)際學(xué)術(shù)界的共識(shí)，所涉及的主要領(lǐng)域包括更強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感、醫(yī)療差錯(cuò)管理與患者安全、人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)傳授與職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、基于結(jié)果的課程設(shè)計(jì)、患者參與和教育資源配置等 [2,3]。與此同時(shí)，只有考慮到招生、知識(shí)傳授與能力培養(yǎng)、專業(yè)與臨床技能訓(xùn)練等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)教育改革才可能取得成功 [4]。
在我國(guó)，醫(yī)學(xué)教育的定義可以有廣義和狹義兩種。就廣義的定義而言，醫(yī)學(xué)教育指針對(duì)所有類型醫(yī)療衛(wèi)生人員的教育，包括臨床醫(yī)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、護(hù)理學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生教育、口腔醫(yī)學(xué)教育、藥學(xué)教育、中醫(yī)學(xué)教育等，與英文文獻(xiàn)中所使用的health professions education 相當(dāng)。在狹義上，醫(yī)學(xué)教育僅指培養(yǎng)臨床類醫(yī)師的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，與英文文獻(xiàn)中所使用的 medical education 相當(dāng)。在本書中，主要使用醫(yī)學(xué)教育的狹義定義。
由于醫(yī)學(xué)教育所培養(yǎng)的對(duì)象為承擔(dān)治病救人重任的醫(yī)生，與其他類型高等教育相比，具有要求高、環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，即所謂英化教育。北美現(xiàn)行的基本統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育制度起始于 1910 年。目前，在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域內(nèi)所普遍接受的一個(gè)觀點(diǎn)是：醫(yī)學(xué)教是一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體，由三個(gè)性質(zhì)不同而又相互銜接的培養(yǎng)階段組成，即院校醫(yī)學(xué)教育或基本醫(yī)學(xué)教育（undergraduate medical education/basic medical education）、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（postgraduate medical education）、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教（continuing medical education）三個(gè)階段。
其中，院校醫(yī)學(xué)教育的主要場(chǎng)所為醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。在此階段，通過(guò)課堂傳授、實(shí)驗(yàn)室操作、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)等方式，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與知識(shí)、基本思維方法和基本操作技能等。
畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育一般包括住院醫(yī)師培訓(xùn)（residency training）和專科醫(yī)師培訓(xùn)（fellowship）兩個(gè)階段，培訓(xùn)場(chǎng)所主要為大型醫(yī)院，也可以包括診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 站、急救中心、疾病預(yù)防與控制中心等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在此階段，主要通過(guò)科室輪轉(zhuǎn)的方式，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（我國(guó)還包括長(zhǎng)學(xué)制或 5 ＋ 3 模式的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生）以住院醫(yī)師或?qū)？婆嘤?xùn)醫(yī)師身份學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)、接受基本臨床技能和相關(guān)�？婆R床技能訓(xùn)練等。19 世紀(jì)末，德國(guó)柏林大學(xué)最早開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。在美國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)最早開(kāi)始于 1899 年的約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其培訓(xùn)模式是住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下直接管理患者，并在實(shí)踐中接受臨床技能的培訓(xùn) [1]。經(jīng)過(guò)不斷推廣和完善，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已被各國(guó)醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，很多國(guó)家已建立起符合本國(guó)實(shí)際、行之有效的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是指在院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育后的一種終身性的醫(yī)學(xué)教育，其目的在于保持、發(fā)展和增強(qiáng)醫(yī)生服務(wù)于患者、公眾和同行所需要的知識(shí)、技能、專業(yè)工作能力及人際關(guān)系。與前兩個(gè)階段有所不同，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育貫穿于醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯，旨在促使醫(yī)生終身學(xué)習(xí)，幫助他們不斷更新自己的專業(yè)知識(shí)和臨床技能，掌握行業(yè)的前沿動(dòng)態(tài)，以更好地完成救死扶傷的社會(huì)使命。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的理念起源于 20 世紀(jì) 20 年代第一次世界大戰(zhàn)后歐美國(guó)家萌發(fā)的繼續(xù)教育思想，50 年代得到迅速發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是對(duì)醫(yī)學(xué)教育體系的完善和繼續(xù)教育體系的延伸，促進(jìn)終身學(xué)習(xí)的發(fā)展 [2]。2003 年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更名為繼續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuing professional development，CPD）。CPD 首先強(qiáng)調(diào)提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師適應(yīng)崗位需求的職業(yè)能力，通過(guò)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以滿足患者需求和衛(wèi)生保健服務(wù)發(fā)展的需要；其次，CPD 強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我完善的功能性。與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的概念相比，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展涵蓋的范圍更大，即不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，還包括執(zhí)業(yè)能力和技能的提高，以及管理和人文等綜合素質(zhì)的提升。此外，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的形式和途徑也超越了原來(lái)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。除了傳統(tǒng)意義上的繼續(xù)教育活動(dòng)，日常的臨床工作、各式各樣的診療活動(dòng)和學(xué)術(shù)交流也都屬于繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的范疇。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育起源于 19 世紀(jì)中期西方國(guó)家傳教士所創(chuàng)辦的私立醫(yī)學(xué)學(xué)校。最早的西方醫(yī)學(xué)學(xué)校是 1866 年在廣州建立的南華醫(yī)學(xué)院 [3]。1912 年，中國(guó)政府開(kāi)辦了第一所傳授西方醫(yī)學(xué)的國(guó)立醫(yī)學(xué)校，即國(guó)立北京醫(yī)學(xué)專門學(xué)校 [4]。新中國(guó)成立之時(shí)，政府接管了公私立醫(yī)學(xué)院校，全國(guó)名義上僅有高等醫(yī)學(xué)院校 44 所。新中國(guó)成立七十多年來(lái)，尤其是改革開(kāi)放四十多年以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)迅速發(fā)展。1998 年，舉辦臨床醫(yī)學(xué)教育的普通高校達(dá)到 133 所。1999 年，出現(xiàn)了 2 所設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的民辦院校。進(jìn)入 21 世紀(jì)后，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)繼續(xù)保持了快速發(fā)展。20002018 年，舉辦臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的普通高校由 97 所增至 184 所，設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士專業(yè)的普通高校分別由 63 所增至 133 所、31 所增至 57 所。同期，普通高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生人數(shù)由 2.51 萬(wàn)人增至 9.26 萬(wàn)人，碩士畢業(yè)生人數(shù)由 0.25 萬(wàn)人增至 4.30 萬(wàn)人，博士畢業(yè)生人數(shù)由 0.09 萬(wàn)人增至 0.79 萬(wàn)人；專科畢業(yè)生人數(shù)由 2000 年的 1.49萬(wàn)人增至 2017 年的 4.77 萬(wàn)人。醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展為我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)做出了巨大貢獻(xiàn)。全國(guó)臨床類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量由 2002 年的 119.2 萬(wàn)人增至 2020 年的 300.7 萬(wàn)人，增加了181.5 萬(wàn)人。其中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師從 22.3 萬(wàn)人上升到 50.3 萬(wàn)人，增加了 28.0 萬(wàn)人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師從 96.9 萬(wàn)人上升到 250.5 萬(wàn)人，增加了 153.6 萬(wàn)人 [5]。
目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模位居世界前列，醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量不斷提升，為世界上規(guī)模最大的衛(wèi)生體系提供了堅(jiān)實(shí)的人力支持，為滿足患者就醫(yī)需求、提高人民健康水平做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，在醫(yī)學(xué)教育的三個(gè)階段仍然存在需要提高完善之處。例如，本科醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)基本醫(yī)學(xué)教育的核心組成部分，也是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要基礎(chǔ)。雖然我國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)制訂等方面獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍存在課程設(shè)置不盡合理、教學(xué)方法與培養(yǎng)目標(biāo)脫節(jié)、忽視學(xué)生個(gè)性化發(fā)展、實(shí)習(xí)效果不佳等問(wèn)題，人才培養(yǎng)質(zhì)量與教育質(zhì)量的同質(zhì)化有待提高。為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與提高，十分有必要學(xué)習(xí)并借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容，是醫(yī)師培養(yǎng)所特有和必經(jīng)的教育階段，是加強(qiáng)同質(zhì)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、保證人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全具有不可替代的重要意義。我國(guó)自 1987 年開(kāi)始先后在北京、上海等進(jìn)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。自 2010 年起，上海市率先在全市三甲醫(yī)院設(shè)立培訓(xùn)基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)采取統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考試的制度。在各地試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等 7 部委于 2013 年 12 月聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在全國(guó)啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一、規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目的在于培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。在�？漆t(yī)師培訓(xùn)方面，雖然多年以來(lái)一些醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)會(huì)進(jìn)行了積極探索，但我國(guó)長(zhǎng)期沒(méi)有建立�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2015 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》�？傮w而言，我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷史相對(duì)短暫，在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與政策、管理體制機(jī)制、培訓(xùn)基地與師資建設(shè)等方面仍有較多需要改進(jìn)之處。相比之下，歐美國(guó)家畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育已有百年歷史，形成了較為系統(tǒng)、成熟的模式，有許多經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是促使醫(yī)生保持知識(shí)更新的重要手段。1995 年，我國(guó)頒布《全國(guó)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》。1996 年，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作由全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一管理，相繼制訂形成了一系列管理制度，并逐步完善檢查、監(jiān)督及效果評(píng)估機(jī)制，為保障和推動(dòng)我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。盡管我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育日益受到重視，建立了有中國(guó)特色的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，完善了我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育完整體系。但是，也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作仍然存在培訓(xùn)體系不完善、發(fā)展不平衡、培訓(xùn)內(nèi)容有待拓展、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊等諸多問(wèn)題，面臨很大挑戰(zhàn)。
在建設(shè)社會(huì)主義強(qiáng)國(guó)、為實(shí)現(xiàn)民族偉大復(fù)興而奮斗的新歷史時(shí)期，我國(guó)經(jīng)濟(jì)保持穩(wěn)定發(fā)展，社會(huì)領(lǐng)域經(jīng)歷了深刻變革，人民生活方式、生活水平與衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)生巨大變化，醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與教育體制改革逐步深化，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)、數(shù)量、構(gòu)成與分布等都提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重任，其教育思想、專業(yè)和課程設(shè)置、招生政策與規(guī)模、教學(xué)模式與方法等對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的有效供給具有直接而深遠(yuǎn)的影響。
經(jīng)過(guò) 150 余年的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育取得了巨大成就，醫(yī)學(xué)院數(shù)量不斷增加，培養(yǎng)了大批臨床醫(yī)生，為維護(hù)中國(guó)人民的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，與國(guó)外先進(jìn)水平相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍然存在較大差距。在此背景下，我們感到十分有必要研究總結(jié)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)深化我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革提出政策性建議，因此編著了此書。當(dāng)然，由于作者學(xué)術(shù)和政策水平有限，書中難免存在不足之處，還望廣大讀者不吝批評(píng)指正。
主　編