前 言

保羅??法默

本書歷經(jīng)幾年而成，成書的源頭要追溯到2008年哈佛大學(xué)首次開設(shè)的本科課程“全球健康： 生物社會(huì)視角”。那時(shí)，在美國(guó)的大眾出版物上曾有一些文章指出全球健康是學(xué)生們關(guān)注的熱門議題。美國(guó)數(shù)十所大學(xué)開設(shè)了有關(guān)全球健康的課程，并設(shè)置相關(guān)本科學(xué)位。這類項(xiàng)目中雖然有的構(gòu)建匆忙，但反映了一門新學(xué)科的涌現(xiàn)。

全球健康相較于其前身“國(guó)際健康”有了明顯的進(jìn)步，但它目前仍然是一些問(wèn)題的集合，而非一門學(xué)科。本書以及輔助的教程材料所探討的問(wèn)題集合——既包括流行�。ò�滋病、小兒麻痹癥、非傳染性疾�。�，也包括預(yù)防和診治方面的新興技術(shù)開發(fā)，以及將這些科技手段有效提供給最需要的人——均指向?qū)�公平的訴求。

在全球健康領(lǐng)域，如何將苦難風(fēng)險(xiǎn)以及減緩或規(guī)避此風(fēng)險(xiǎn)的工具進(jìn)行公平均衡的分配，常常是一個(gè)被忽略的問(wèn)題。沒有人刻意忽視公平問(wèn)題，但我們對(duì)疾病的因果性及應(yīng)對(duì)的表述方式卻常常未能對(duì)公平問(wèn)題予以充分考慮。與其說(shuō)公平問(wèn)題像英語(yǔ)俚語(yǔ)中所說(shuō)的“房間里的大象”那樣顯而易見但被避而不談，還不如說(shuō)它就像一頭在被屏風(fēng)割裂出一系列限定區(qū)域的迷宮般的小房間里笨重行進(jìn)的大象。我們囿于某些限定而不見全局。

這種缺乏整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)視角的近視觀正在改變。我們開始抬起頭來(lái)看看整個(gè)房間和里面的大象。如第3章所述，全球健康問(wèn)題植根于殖民醫(yī)學(xué)與國(guó)際健康，前者的實(shí)踐過(guò)程中公平概念僅扮演微不足道的角色，而后者在19世紀(jì)各類控制國(guó)際傳染病蔓延的努力中贏得了認(rèn)可，并成為近十年來(lái)興盛繁榮的全球健康事業(yè)的前身。20世紀(jì)后半葉，關(guān)于平等和公正的討論并不少見，但視角偏狹，帶有很多固化的前提假定： 世界被分為第一世界、第二世界、第三世界，或常被分為不同的民族國(guó)家，病原體在各個(gè)國(guó)界上自由穿越，醫(yī)療資源的使用卻被限于一國(guó)之疆界內(nèi)。

我們將人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)以及其他的“再社會(huì)化的學(xué)科”與流行病學(xué)、人口學(xué)、臨床實(shí)踐、分子生物學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等聯(lián)合起來(lái)，可建立一門統(tǒng)一的全新學(xué)科：“全球健康公平”。這種跨學(xué)科合作可以讓我們恰當(dāng)采取生物社會(huì)的視角來(lái)分析生物社會(huì)問(wèn)題，這些問(wèn)題交織在大規(guī)模地域與小地方共同體之間，交織在社會(huì)與分子之間。這是本書的核心論點(diǎn)，也是各章的基本取向。

如果全球健康僅僅是問(wèn)題的集合，我們又何以稱之為一門新學(xué)科？科學(xué)史的研究者們深知要建立現(xiàn)代化學(xué)、物理學(xué)、基因?qū)W、分子生物學(xué)需要很多投入，包括論證基本原則、投資實(shí)驗(yàn)室、重新組織既有機(jī)構(gòu)等，這些努力往往要跨越幾十載。那么如何建立一門生物社會(huì)角度的醫(yī)療保健遞送科學(xué)呢？在傳統(tǒng)上是由不同學(xué)科來(lái)處理生物或社會(huì)性的問(wèn)題，現(xiàn)在我們一定要用跨學(xué)科的取向。闡釋清楚醫(yī)療保健遞送中的生物與社會(huì)因素不僅僅是理論理解的問(wèn)題，它要求科研與培訓(xùn)做出重要的新型投入，而這正是大學(xué)的主要關(guān)注點(diǎn)。

無(wú)論是出于倫理還是教學(xué)目標(biāo)方面的考慮，研究與培訓(xùn)萬(wàn)萬(wàn)不能缺少把醫(yī)療保健向病人（或易患病者）遞送到位這一環(huán)節(jié)的介入。這個(gè)現(xiàn)實(shí)原因促使醫(yī)生護(hù)士將大部分時(shí)間用于在教學(xué)醫(yī)院和診所（而非實(shí)驗(yàn)室、教室、圖書館）里進(jìn)行訓(xùn)練。我們由此也確信，要想建立一門醫(yī)療保健遞送的學(xué)科，一定會(huì)面臨很多復(fù)雜的挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出當(dāng)前諸多研究型大學(xué)的校訓(xùn)或宣言中所涵蓋的內(nèi)容。

如何把研究、培訓(xùn)、服務(wù)整合起來(lái)，建立一門早為大家所知但還不成熟的“全球健康”學(xué)科，使它無(wú)論在貧困地區(qū)還是富裕地區(qū)都能發(fā)揮作用？這個(gè)問(wèn)題被大多非政府組織或其他類別的公共或私營(yíng)服務(wù)機(jī)構(gòu)忽略了。大學(xué)里也很少提及，部分原因在于對(duì)這個(gè)問(wèn)題的誠(chéng)實(shí)解答需要調(diào)用大量的新投入，在最貧困之地更須如此。在富國(guó)里開展健康不平等的研究有不少困難，而在最窮的地方做這類研究更是艱難，除非我們能付之以清晰堅(jiān)定的投入。許多有關(guān)全球健康的調(diào)研在富�；蛑械仁杖氲牡赜蚨�非貧困地域中展開，比如選取南非而非布隆迪，巴西而非海地，法國(guó)而非摩爾多瓦。但這種研究習(xí)慣缺乏“全球健康”一詞包含的使命。

我不是說(shuō)在南非、巴西、中國(guó)、俄羅斯、法國(guó)、美國(guó)沒有急需解答的重要問(wèn)題。問(wèn)題很多，而且在這類國(guó)家解答這些問(wèn)題能幫助我們形成一個(gè)真正全球性的健康探討。這一點(diǎn)我們已談?wù)摱啻�。�?cái)富的不平等就像流行病那樣會(huì)穿越國(guó)家和其他行政管理的邊界，提示我們注意在富�；蚨倘鼻榫持�間存在的聯(lián)系而非斷裂。我們的很多學(xué)生想循著經(jīng)濟(jì)階序往下，去地球上最窮最混亂的地方，看看怎么能在最需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和公共健康的場(chǎng)所開展工作。新一代的學(xué)生和受訓(xùn)者們明顯表達(dá)了對(duì)平等問(wèn)題的重視，正如《柳葉刀》雜志主編理查德??霍爾頓所說(shuō)：“全球健康是一種態(tài)度，是看世界的方式。它探索了我們生而為人之困境的普遍本質(zhì)。它陳述了我們把健康視為自由和平等的基本屬性所做的衷心努力�！�

正是為了秉承此信念的新一代學(xué)生與受訓(xùn)者，我們寫了這本書。這些學(xué)生遍布哈佛和美國(guó)的其他研究型大學(xué)，也遍布?xì)W洲、印度、中國(guó)、巴西，以及我們進(jìn)行診療服務(wù)的其他地方（海地、布隆迪、盧旺達(dá)、萊索托、納瓦霍人保留地，等等）。他們?cè)谑澜绺鞯�，雖然國(guó)籍、地域、宗教、臨床專業(yè)、社會(huì)地位各有差異，但真正組成了全球性的新一代，為推動(dòng)公平付出著霍爾頓觀察到的衷心努力。

但全球健康不僅僅是個(gè)態(tài)度問(wèn)題。我們一定要建立一門新學(xué)科來(lái)充盈和落實(shí)這種態(tài)度。本書作者相信全球健康“不能僅止步為一種喜好”。我為《哈佛深紅報(bào)》寫的評(píng)論文章里用了這個(gè)題目，以求讓大學(xué)成員明確我們?yōu)槿�球健康投入的資源應(yīng)當(dāng)是為履行大學(xué)核心使命所做的投資。這一論點(diǎn)也適用于其他研究型院校。

我寫作這篇序言時(shí)，至少提到了六門相關(guān)的學(xué)科，相關(guān)的機(jī)構(gòu)則包括公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非政府組織、教學(xué)醫(yī)院、研究院校。我們真的有必要采用這么復(fù)雜的方式來(lái)探討可能在有些人看起來(lái)非常簡(jiǎn)單直接的問(wèn)題嗎？全球健康的議題包羅萬(wàn)象，本書面向的讀者也很多元，包括本科生、醫(yī)學(xué)護(hù)理類的學(xué)生學(xué)者、公共衛(wèi)生的學(xué)生學(xué)者、非政府組織成員或支持者，以及其他想了解全球健康平等問(wèn)題的人們。我們相信這些寫作也對(duì)想要提高社區(qū)、診所、醫(yī)院的醫(yī)療保健服務(wù)水平的機(jī)構(gòu)管理者、政策制定者們有所幫助。本書與網(wǎng)上的輔助材料將為相關(guān)從業(yè)人員（包括專家人士）提供一個(gè)我們學(xué)生所稱的“工具箱”。

有志于探索健康不平等問(wèn)題的大學(xué)生們將體會(huì)路漫漫而修遠(yuǎn)。人們?nèi)绻�想�?dāng)醫(yī)生，就要走一條機(jī)構(gòu)訓(xùn)練劃定的傳統(tǒng)路徑： 讀完本科上醫(yī)學(xué)院，而后經(jīng)歷實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)，有些要再進(jìn)修培訓(xùn)；之后若有興趣從事學(xué)術(shù)，就要轉(zhuǎn)換成從業(yè)醫(yī)生兼教師的角色，進(jìn)入教學(xué)隊(duì)伍。開設(shè)這門哈佛課程的老師們都經(jīng)歷了這一培訓(xùn)路徑，這種訓(xùn)練機(jī)制培訓(xùn)了一代代心臟病學(xué)家、傳染病學(xué)家、腫瘤學(xué)家、精神病學(xué)家等醫(yī)學(xué)專家。

但要想從事全球健康事業(yè)，該走什么路？將近十年前，無(wú)路可走�，F(xiàn)在才慢慢有了路。本書和其他材料的作者們就像要接生一個(gè)姍姍來(lái)遲的嬰兒的助產(chǎn)士那樣，光榮地參與其中。當(dāng)所有問(wèn)題的集合體逐漸轉(zhuǎn)化成一門學(xué)科，社會(huì)將產(chǎn)生對(duì)各個(gè)層次的培訓(xùn)與資質(zhì)認(rèn)定的日益強(qiáng)烈的需求。

醫(yī)生只是這個(gè)需求體中的一個(gè)部分。護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、管理人員也都很重要。這個(gè)隊(duì)伍還包含那些出生于資源匱乏地域、天資聰穎，但卻苦于沒有機(jī)會(huì)攀登醫(yī)學(xué)行業(yè)階梯的人們。例如，海地和盧旺達(dá)的農(nóng)村地區(qū)有很多癌癥病人，但沒有腫瘤醫(yī)生，也沒有腫瘤學(xué)培訓(xùn)。在尼泊爾農(nóng)村山麓地帶創(chuàng)傷頻發(fā)，急缺整形醫(yī)生。如果說(shuō)全球健康“不能止步為僅是一門喜好”，它必須面對(duì)窮富國(guó)家這兩端提出的培訓(xùn)挑戰(zhàn)。哈佛應(yīng)當(dāng)更多接收來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的學(xué)生并予以培訓(xùn)。任何可持續(xù)發(fā)展的全球健康模型必定不可忽略在截然不同的情境中（比如在馬薩諸塞州的劍橋市和海地的米埃巴雷）提供醫(yī)療保健培訓(xùn)的挑戰(zhàn)。然而大多數(shù)資源充裕的大學(xué)卻在回避這個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。他們即便認(rèn)可全球健康的重要性以及提供雙邊培訓(xùn)項(xiàng)目的必要性，卻往往不愿為之慷慨解囊、提供資金這類雙邊合作努力的圖景最終可能會(huì)發(fā)生改變，變得更為平等化和更關(guān)注資源匱乏地區(qū)的培訓(xùn)需求。例如，盧旺達(dá)衛(wèi)生部與克林頓基金會(huì)以及十幾所美國(guó)高校合作開展了名為“健康人力資源”的項(xiàng)目，將把幾十位醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的資深教授請(qǐng)到盧旺達(dá)開啟培訓(xùn)項(xiàng)目，以求培育當(dāng)?shù)貞?yīng)對(duì)癌癥、非傳染性疾病、創(chuàng)傷，以及其他難以勝數(shù)的復(fù)雜疾病的能力。

只有我們采取綜合性的視角，才會(huì)識(shí)別并認(rèn)可全球性的人才庫(kù)。我們的學(xué)生和受訓(xùn)人員，無(wú)論身處哪個(gè)層次和情境，都希望我們能建立這個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。我們的教學(xué)人員和管理者以及世界各地的同行與病人也同享此目標(biāo)。將服務(wù)與研究訓(xùn)練相結(jié)合，可將全球健康提升到擁有遺傳學(xué)或系統(tǒng)生物學(xué)那樣的學(xué)科所具備的學(xué)術(shù)聲望的水平。

那么為何我們學(xué)界不能與所有這些人的抱負(fù)同步發(fā)展呢？歷史學(xué)家將來(lái)在回顧當(dāng)代史時(shí)，勢(shì)必會(huì)看到本書生物社會(huì)分析視角下的21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。他們會(huì)注意到以下事物： 1977年消除天花運(yùn)動(dòng)，阿拉木圖會(huì)議宣言所宣稱的“2000年之前人人享有衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)的雄心與落�。灰颉敖Y(jié)構(gòu)性調(diào)整”而出現(xiàn)的公共衛(wèi)生體系資金來(lái)源的減少；新興流行病特別是艾滋病和抗藥物傳染病的出現(xiàn)（其來(lái)源可分為細(xì)菌、病毒或寄生蟲）；在20世紀(jì)末有關(guān)新興流行病的爭(zhēng)論中突顯的困阻疾病防治的“資源匱乏共識(shí)”（socialization for scarcity）；21世紀(jì)初對(duì)抗這些流行病的資金之激增；這些努力的成功之處（顯示出治療與預(yù)防的相通之處）；所有上述投入的協(xié)同增效以及運(yùn)用得當(dāng)?shù)耐顿Y所帶來(lái)的“增強(qiáng)醫(yī)療保健體系”之效果。

最后，我希望歷史學(xué)家們也會(huì)注意到大學(xué)和非政府組織發(fā)揮的作用，它們對(duì)全球健康學(xué)科的發(fā)展功不可沒，使得該學(xué)科逐漸囊括了訴諸推動(dòng)全球健康平等的科研與培訓(xùn)項(xiàng)目。為哈佛大學(xué)及其附屬醫(yī)院的本科生、醫(yī)學(xué)院學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師、年輕教員建立這一項(xiàng)目，歷程艱難。美國(guó)政府為醫(yī)療職業(yè)培訓(xùn)投入了大量資金，但對(duì)于從真正全球意義上考慮健康平等問(wèn)題的人們卻缺乏投入。我們國(guó)家自己的培訓(xùn)和科研設(shè)置并未趕上迄今最具雄心的全球健康項(xiàng)目（美國(guó)總統(tǒng)防治艾滋病緊急救援計(jì)劃和攻克艾滋病、肺結(jié)核、瘧疾的全球基金）的腳步。

這種跟進(jìn)是必須的。我在1984年開始了在哈佛的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，當(dāng)時(shí)我們班上150人當(dāng)中只有3人真正展現(xiàn)了對(duì)全球健康的興趣。二十五年后，有50人感興趣了。一個(gè)班里有三分之一的學(xué)生計(jì)劃從事推進(jìn)資源匱乏地區(qū)健康平等的事業(yè)，過(guò)半的人對(duì)本書說(shuō)的全球健康平等問(wèn)題感興趣。培訓(xùn)項(xiàng)目與需求相比仍有一段距離。

但是建立培訓(xùn)和科研項(xiàng)目?jī)H是重新想象全球健康的一個(gè)組成部分。更大的部分則是直接解決健康不平等問(wèn)題，為從未享受過(guò)高質(zhì)量服務(wù)的人們提供服務(wù)。服務(wù)和科研培訓(xùn)各有分工是必要且重要的。我們相信概念性的工作一定會(huì)為服務(wù)和科研培訓(xùn)提供有益信息，這也是一本好的教科書應(yīng)能滿足的需要。

我們開設(shè)的“社會(huì)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”的本科課程是哈佛醫(yī)學(xué)院的必修課，也與哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院合開全球健康遞送課程。兩門課的訓(xùn)練材料都借用了一些我們認(rèn)為對(duì)于全球健康實(shí)踐（包括政策制定者和從業(yè)人員的工作）至關(guān)重要的理論構(gòu)建。�？碌摹吧�命權(quán)力”理論，伯格和盧克曼的“知識(shí)的社會(huì)建構(gòu)”的學(xué)說(shuō)，默頓的“有目標(biāo)社會(huì)行動(dòng)的未預(yù)料結(jié)局”的理論在全球公共衛(wèi)生的文獻(xiàn)里比較罕見。有人可能會(huì)質(zhì)疑使用這些概念對(duì)達(dá)到全球健康平等有何用處，或認(rèn)為它們過(guò)于抽象、哲學(xué)化，僅是純理論。我們堅(jiān)信要想在理解復(fù)雜情境中的復(fù)雜問(wèn)題的基礎(chǔ)上對(duì)有意義的行動(dòng)進(jìn)行正確的解讀，生物社會(huì)的分析是必需的，而以上概念對(duì)此分析有所助益。這些概念也會(huì)幫助我們更好地理解為改善健康不平等的事業(yè)提供正當(dāng)理由的各類理念框架——諸如把健康視為人權(quán)，把公共衛(wèi)生視為公共產(chǎn)品，把健康服務(wù)視為對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的投資。

一個(gè)人有熱忱和有能力從事醫(yī)學(xué)工作，并且秉持提供公共產(chǎn)品的導(dǎo)向來(lái)工作，是件好事。但工作的實(shí)施會(huì)帶來(lái)很多現(xiàn)實(shí)困境，我們有必要對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深刻和概括性的解釋。非政府組織與常被視為功效低下的公共衛(wèi)生服務(wù)體系之間的互動(dòng)就是一個(gè)例子。與全球健康的非政府組織合作的醫(yī)療服務(wù)提供者可能會(huì)覺得為大眾提供最佳保健的最有效途徑是以民間慈善服務(wù)來(lái)取代公共體系，后者也是本文集的作者們所熟悉的服務(wù)方式。但沒有一個(gè)民間實(shí)體能滿足建立保障人類健康生活體系的連鎖需求，也沒有一家非政府組織能將權(quán)利賦予需要幫助的人們。非政府組織至多是在唯有國(guó)家才能法律授權(quán)的框架內(nèi)建立健康服務(wù)的供需聯(lián)系。本書力求展示新自由主義的政策與公共衛(wèi)生體系被有意或無(wú)意削弱之間的關(guān)聯(lián)。

本書的課程是由兼具人類學(xué)家和從業(yè)醫(yī)生身份的人設(shè)計(jì)的。原本的教程描述是：

這門新的本科課程將考察全球健康的一系列問(wèn)題，這些問(wèn)題植根于正在迅速變遷的超越國(guó)家和其他行政邊界的社會(huì)結(jié)構(gòu)。教員們將基于在亞洲、非洲、美國(guó)的田野經(jīng)驗(yàn)，來(lái)探討一些案例研究（艾滋病、肺結(jié)核、瘧疾、精神疾病，等等）以及多種文獻(xiàn)（流行病學(xué)、人類學(xué)、歷史學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)）。本課程將向?qū)W生介紹這個(gè)正在繁榮發(fā)展但卻定義模糊的領(lǐng)域里的一些主題，并聚焦于寬廣的生物社會(huì)分析何以能夠提高健康服務(wù)水平，以減輕人們特別是窮人的疾病重負(fù)。

本課授自2008年，每年一次。在此過(guò)程中，我們與哈佛醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院的同事又共同設(shè)計(jì)了一門社會(huì)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論的課程，面向一年級(jí)的醫(yī)學(xué)院新生。這個(gè)志同道合的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員群體對(duì)課程做出了很大貢獻(xiàn)，課程的講授也高度依賴于大家在特定時(shí)空下工作的有限經(jīng)歷。我們也和哈佛商學(xué)院、布萊根女子醫(yī)院、哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的同仁們一道講授“案例”（不同于人類學(xué)課程上的角度），為有志于從事改善醫(yī)療保健遞送水平工作的學(xué)生提供指導(dǎo)。全球健康效力項(xiàng)目就是哈佛醫(yī)學(xué)院和公共衛(wèi)生學(xué)院（這兩個(gè)學(xué)院位置相隔不足百米但卻是不同實(shí)體）的老師首度共同開設(shè)的課程之一。我們?cè)O(shè)計(jì)了新的教學(xué)材料，批判性地探討一些解決全球健康重要問(wèn)題的工作，包括特定的流行病、新技術(shù)的開發(fā)以及這些工具的有效遞送。

2010年1月，在海地首都太子港發(fā)生了摧毀性的大地震。當(dāng)時(shí)我們正與數(shù)千名同行（其中多為海地人）一道在該國(guó)努力解決健康不平等問(wèn)題，以推進(jìn)全球健康平等事業(yè)。地震將這個(gè)海地僅有的大城市夷為平地，據(jù)統(tǒng)計(jì)奪去了25萬(wàn)人的生命。當(dāng)時(shí)我們剛給本科生和醫(yī)學(xué)院學(xué)生們授完了第二輪課程，結(jié)課后不到一個(gè)月的時(shí)間里，我們仔細(xì)考慮海地被摧毀的醫(yī)療與培訓(xùn)的基礎(chǔ)設(shè)施該怎么重建。這場(chǎng)突發(fā)的全球健康危機(jī)就這么活生生地發(fā)生在眼前。我們應(yīng)該如何集結(jié)大學(xué)和其他同仁的資源，來(lái)減輕傷者的痛苦，并為沒有受傷但也急需服務(wù)的人提供幫助？

一開始我們主要關(guān)注點(diǎn)都放在救命上�，F(xiàn)在回頭看看震后最初幾個(gè)星期發(fā)生的事情（當(dāng)時(shí)工作艱巨），很難說(shuō)學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心發(fā)揮了合宜的作用。地震造成的最大問(wèn)題是擠壓損傷。世界各地的外科醫(yī)生、麻醉師、外科手術(shù)護(hù)士趕赴海地進(jìn)行救援，并在可能的條件下做截肢手術(shù)。學(xué)術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府組織與海地政府以及未受傷的市民一起實(shí)施救援工作。支援來(lái)自四海八方，據(jù)估計(jì)曾有一半以上的美國(guó)家庭為抗震救災(zāi)捐款。

最初幾周，外來(lái)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)救了數(shù)千人的生命。它們?cè)诨�礎(chǔ)設(shè)施良好的環(huán)境中可以高效運(yùn)作。但很多人初到海地時(shí)發(fā)現(xiàn)難于開展工作。早在地震發(fā)生之前，海地的公共或私營(yíng)醫(yī)護(hù)體系就薄弱無(wú)力，組織失序，負(fù)荷過(guò)重。各級(jí)政府對(duì)非政府組織缺乏整合協(xié)調(diào)與監(jiān)管，非政府組織之間也缺乏協(xié)作�？拐鹁葹�(zāi)工作初期遇到的混亂失序不僅僅是地震造成的。

有些人針對(duì)太子港學(xué)校和醫(yī)療設(shè)施的崩潰而提出“優(yōu)化重建”。這樣看來(lái)，地震為人們重新想象和設(shè)計(jì)城市及其公共用地（包括公園、學(xué)校、醫(yī)療中心）提供了機(jī)會(huì)。地震的震撼效果也促使大家審視乃至破除使20世紀(jì)后半葉的公共衛(wèi)生事業(yè)難以取得較大進(jìn)展的一些支配性觀念。如果一種重新想象全球健康的視角能夠帶來(lái)理查德??霍爾頓所說(shuō)的看世界的新方式，在災(zāi)后的海地需要付出怎樣的推進(jìn)健康平等的努力呢？

就像我們的學(xué)生那樣，我們這些曾在海地有過(guò)比較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)的人發(fā)覺，自己常處于無(wú)望與希望、無(wú)力行動(dòng)與大膽行動(dòng)的張力之中。每當(dāng)那顆想重建醫(yī)療保健服務(wù)體系的雄心勝出時(shí)，我們就制訂不少建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和服務(wù)體系的計(jì)劃，并努力普及新培訓(xùn)項(xiàng)目。但計(jì)劃、專家會(huì)議、重新想象的醫(yī)療中心是一回事，資金和實(shí)施是另一回事。在本書即將出版之際，在震后三年過(guò)后，僅有少數(shù)醫(yī)院獲得重建，一度被摧毀的大學(xué)中的相關(guān)機(jī)構(gòu)還未恢復(fù)。前衛(wèi)生部所在地僅是一片被修整好的空地。但我們?cè)O(shè)計(jì)的一所“重新想象”的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)建好并開辦： 米爾巴萊大學(xué)醫(yī)院奉行了本書多篇文章所提到的取向，將科研培訓(xùn)與為窮人提供醫(yī)療保健相結(jié)合。它在非政府組織以及其他私營(yíng)部門的活躍發(fā)展與公共部門的指令和需求之間建立關(guān)聯(lián)。這是一所美麗的、現(xiàn)代化的、設(shè)施完善的醫(yī)院。

遺憾的是，全球化的力量與蕭條還在影響著海地。海地是西半球水源最不安全的國(guó)家。有些評(píng)論指出，早在地震之前海地就在為應(yīng)對(duì)霍亂流行病爆發(fā)進(jìn)行準(zhǔn)備。但僅僅停留在想象應(yīng)對(duì)措施的階段是輕松容易的，閉門討論和會(huì)議室的磋商之余并無(wú)強(qiáng)健的應(yīng)對(duì)機(jī)制。

災(zāi)后有超過(guò)100萬(wàn)人移居營(yíng)地，他們對(duì)免費(fèi)飲用水的使用也不斷受到有些人的反對(duì)（理由是這樣不可持久，成本效益上不劃算，或是妨礙了用水供應(yīng)商的生意）。有的公共衛(wèi)生專家錯(cuò)誤地預(yù)言說(shuō)霍亂不可能在海地發(fā)生。正如本書所示，流行病的因果機(jī)制難于完全闡明，但此處有一個(gè)較為可信的與政治經(jīng)濟(jì)相關(guān)的因素。聯(lián)合國(guó)維和部隊(duì)營(yíng)地的下水道污水流入了海地最大河流的支流。這是一個(gè)未曾預(yù)料的結(jié)果，但不是完全不可避免。不管到底來(lái)自何方，霍亂病原體在河水流域中迅速傳播（旱季時(shí)傳播則較慢）直至蔓延整個(gè)國(guó)家，乃至多米尼加共和國(guó)和其他地方。

要想在海地重建良好的用水和衛(wèi)生體系，即便在最便利的條件下也需要花費(fèi)數(shù)年。數(shù)以萬(wàn)計(jì)的生命因疫情防御方案的遲緩而遭遇危險(xiǎn)；人們急需更快捷速效的輔助性預(yù)防方式，包括洗手和打疫苗，每個(gè)發(fā)病案例也需要識(shí)別診治。針對(duì)這場(chǎng)21世紀(jì)最大的霍亂疫情，也促生了本書所及的20世紀(jì)流行病史上有關(guān)預(yù)防還是診療更重要的討論。這些爭(zhēng)論是由“資源匱乏共識(shí)”的觀念引發(fā)的，這種觀念在所有針對(duì)貧困地區(qū)或富裕地區(qū)的窮人們的健康投資議題上都留有印記。

這篇序言我寫得很個(gè)人化。原因有很多。首先是因?yàn)楸緯�與大量的課程輔助材料是我們教學(xué)梯隊(duì)中的很多人在過(guò)去幾年里付出大量個(gè)人投入之所得。其次，我們和許多助教將自己的事業(yè)發(fā)展奉獻(xiàn)于這項(xiàng)努力。最后，海地地震和余震對(duì)我的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生了深刻的影響，我無(wú)法在教室里用舒適清談的方式來(lái)討論問(wèn)題。

即便面對(duì)地震及其后果，我也從未懷疑過(guò)重新想象全球健康所需付出的努力的重要性。如果說(shuō)有什么不同的話，海地這段讓我覺得愁苦的經(jīng)歷，反倒加倍敦促我把在類似海地場(chǎng)景中的直接經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)理論工具相結(jié)合，讓理論幫助我們理解社會(huì)行為或不作為的意料之內(nèi)與之外的結(jié)果。

如果說(shuō)人類學(xué)、歷史學(xué)以及其他的再社會(huì)化學(xué)科共享了什么分析目標(biāo)的話，那就是將難于觀測(cè)的整體再現(xiàn)出來(lái)。我們必須承認(rèn)，人類對(duì)于病痛和苦難的經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)體或機(jī)構(gòu)努力減少苦難的經(jīng)歷，都是難于劃歸為抽象的模型或理論的。每一種表述都只是局部的，沒有人能希冀捕獲到人類經(jīng)驗(yàn)的復(fù)雜性。本書的主要缺陷在于每一篇報(bào)告、案例、章節(jié)和評(píng)論都必然是局部性的。承認(rèn)局部性有時(shí)能幫助我們審視膚淺的因果論斷。許多這樣的論斷將會(huì)被發(fā)現(xiàn)是傲慢且完全錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)與全球健康史無(wú)數(shù)次地教我們應(yīng)將謙遜的態(tài)度貫穿于實(shí)踐、教學(xué)以及所有的因果論斷。但謙遜并不必然導(dǎo)致無(wú)力，我們希望讀者不會(huì)陷于毫無(wú)反思的行動(dòng)主義和掌握了大量信息卻最終無(wú)力行動(dòng)的懷疑主義之間的困局。

這兩個(gè)極端都不是我們提倡的。長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)教會(huì)我們，就連這種二元?jiǎng)澐忠彩清e(cuò)誤的甚至是非常危險(xiǎn)的。不作為并不是一個(gè)真實(shí)的選擇，而僅僅是幻象，是一種在高高在上的象牙塔或幽閉的隱退之處需要費(fèi)力維持的幻象。我們生活在一個(gè)世界里，而非三個(gè)，“重新想象全球健康”要求我們重新社會(huì)化我們對(duì)這個(gè)世界的理解。我們已做了一些努力和探索，也誠(chéng)邀你的加盟。