第1章 抑郁是大腦的重感冒，也是進(jìn)化的護(hù)身符
我在上大學(xué)的時候有一段時間情緒低落，生活茫然，感覺沒有意義，不僅對學(xué)習(xí)提不起精神，即使是參加最喜歡的活動，也幾乎不再感到快樂。這樣的狀況持續(xù)了差不多一個月。直到后來在一次課外活動中喜歡上了一個男生，一想到每周有一天可以在同一個場合遇見他，心里就小鹿亂撞，生活也從低落陰暗的狀態(tài)不知不覺變回了陽光燦爛有盼頭。雖然一個月后發(fā)現(xiàn)他并不適合自己 ，但心情還是走回了有晴有陰的穩(wěn)定軌道。
在全球范圍內(nèi)，每年會有3億人受到抑郁癥的影響，這其中有80萬人因抑郁癥而自殺。抑郁癥導(dǎo)致的死亡已經(jīng)成為15~29歲的年輕人的第二大致死原因。當(dāng)一個人抑郁癥發(fā)作時，做什么都不開心，即使是平時最喜歡的活動，也都提不起興趣，感覺沒有任何事情可以給自己帶來快樂。與郁悶不同，抑郁的癥狀要持續(xù)兩周以上才可能是抑郁癥。我有一個朋友在上大學(xué)時，很長一段時間都處于抑郁期。他告訴我，他一開始并沒有意識到自己有什么問題，直到有一天他總結(jié)最近的生活，發(fā)現(xiàn)本來很外向的他竟然幾個月都沒有和任何人出去玩了。每次答應(yīng)了別人出去吃飯或者做戶外活動，他都在最后一刻滿懷愧疚地爽了約，因為“就是不想去”。每當(dāng)電話鈴聲響起，對他來說就是一種恐怖的折磨。于是，他覺得自己可能需要看醫(yī)生了。
如何自我診斷抑郁癥
每5~6個人中就有一個人在一生當(dāng)中的某個階段會患抑郁癥，這意味著抑郁癥是一種非常常見的精神疾病。
無論在富有的國家還是貧窮的國家，抑郁癥的發(fā)病率都差不多，這說明抑郁癥并不是一個由貧窮或者現(xiàn)代生活模式引發(fā)的疾病。雖然社會和文化因素在一定程度上會影響抑郁癥的發(fā)病率，但總的來說，基因?qū)σ钟舭Y發(fā)病的影響才是最大的。
抑郁癥第一次發(fā)病的時間通常在青少年的中期到40多歲。其中有接近一半的人在20歲之前就經(jīng)歷了第一次抑郁癥發(fā)病。抑郁癥在不同的性別當(dāng)中發(fā)病率不一樣，女性的抑郁癥發(fā)病率幾乎是男性的兩倍，第一次發(fā)病高峰通常在20歲左右，下一次高峰是在四五十歲的時候。
抑郁癥是由很多癥狀組成的，其中沒有一個癥狀是抑郁癥獨(dú)有的。我們不能說有了某個癥狀，這個人就患有抑郁癥，抑郁癥的各種癥狀也會出現(xiàn)在其他精神疾病當(dāng)中，比如精神分裂癥、雙相情感障礙、強(qiáng)迫癥等。一個更準(zhǔn)確的說法是，一系列的癥狀構(gòu)成了抑郁癥，抑郁癥與其說是一種疾病，不如說是一種綜合征。抑郁癥的癥狀主要包括：持續(xù)兩周以上的消極情緒，興趣缺失，感到自己沒有價值或內(nèi)疚，有自殺的想法、計劃，甚至有自殺的嘗試，感到疲乏、缺乏能量，睡眠變多或者變少，體重和胃口發(fā)生明顯變化，難以思考和集中注意力，難以做決策，因心理因素導(dǎo)致的行動遲緩、焦躁不安，等等。
抑郁癥和一般的情緒低落、傷心或者不開心的感覺是不一樣的。一個人要符合抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)，至少要滿足前面說到的癥狀當(dāng)中的5項，并且持續(xù)兩周以上的時間，才有可能是抑郁癥。
焦慮可能會引發(fā)抑郁。抑郁癥病人當(dāng)中有很多人都有焦慮的問題，幾乎有2/3的抑郁癥病人有符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的焦慮癥。焦慮癥狀通常在抑郁癥發(fā)病前的一到兩年就出現(xiàn)了，隨著年齡的增長，一個人的焦慮癥狀可能會越來越明顯。
因為抑郁癥會導(dǎo)致一些人負(fù)責(zé)記憶的海馬神經(jīng)元凋亡20%，所以抑郁癥病人中有很大一部分會出現(xiàn)認(rèn)知損失，比如記憶力、注意力下降，難以做決策，等等。很多抑郁癥患者明顯感覺思維變得比較模糊，不像之前那么清楚了。差不多一半的抑郁癥或者雙相情感障礙病人在痊愈后認(rèn)知能力仍然得不到改善。科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素可以明顯增強(qiáng)抑郁癥病人的認(rèn)知能力，并且效果在6個星期后仍能維持。促紅細(xì)胞生成素通常用于提高運(yùn)動員的運(yùn)動表現(xiàn)，后被發(fā)現(xiàn)在重性抑郁癥病人中也有效果。不過并非所有人都適合服用這種激素，因為它會增加血液中的紅細(xì)胞密度，所以吸煙的人或者有血栓記錄的人都不適合服用它。
抑郁癥的另一個典型體驗是內(nèi)疚和自責(zé)。抑郁癥患者發(fā)自內(nèi)心地覺得自己不夠好甚至一無是處，“充滿負(fù)能量”。他們想要向人傾吐內(nèi)心的痛苦和無助，卻又害怕給別人帶來麻煩，對不起別人。他們希望自己可以做好工作、好好生活，但抑郁期間因為缺乏心理能量，他們常常力有未逮，于是感到無助和后悔，甚至痛恨自己。我的微信公眾號“酷炫腦”后臺收到過一個留言：“其實，如果能說出來，抑郁癥也不會到自殺的地步。有時候?qū)τ谝钟舭Y病人來說，說出來會顯得矯情。我們會一直不斷地承受著別人不以為然的痛苦，但每次在要說出口時就又不想說了。”
抑郁癥還會體現(xiàn)在行為的各個方面，比如呼吸的時候會有深深的“嘆氣樣呼吸”，表情減少，肩膀下垂，步伐沉重，等等。
有時，抑郁癥患者還會出現(xiàn)一些明顯不真實的消極念頭，或是出現(xiàn)幻覺。若干年前我有一個遠(yuǎn)渡重洋去大洋洲留學(xué)的朋友，我們好幾年沒聯(lián)系，有一天她突然在網(wǎng)上和我聊起來，告訴我她得了抑郁癥。她說：“最近不知道為什么，洗澡的時候常會聽到有人說話，關(guān)了水之后又什么聲音都沒有了�！彼�一個人住，很害怕是不是出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題。我告訴她，幻覺也是抑郁癥患者可能出現(xiàn)的癥狀。
4個流行的抑郁癥假說
一元胺假說
有關(guān)抑郁癥發(fā)病的假說之一叫作一元胺假說，一元胺包括血清素、去甲腎上腺素和多巴胺。這個假說之所以形成，是因為精神病學(xué)家發(fā)現(xiàn)使用抗抑郁藥物可以增強(qiáng)大腦中一元胺神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。這個假說是在20世紀(jì)中期被提出的，直到現(xiàn)在仍然有效。
比如，血清素在大腦當(dāng)中的失衡和抑郁有關(guān)。在我們的大腦當(dāng)中，各種神經(jīng)激素既非越少越好，也非越多越好，它們互相之間維持平衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)才更重要。如果人們長期處于慢性的環(huán)境壓力下，比如，婚姻長期不和諧，工作中長期不受重視，學(xué)校里長期沒有可以談心的朋友，被周圍的人社交孤立等，那么這些壓力會使大腦分泌的TG2（轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶2）蛋白增多，從而降低我們調(diào)節(jié)情緒的能力。TG2蛋白是做什么用的呢？過高的TG2蛋白會使大腦中的血清素濃度過低，影響神經(jīng)元之間的交流，導(dǎo)致出現(xiàn)“心力交瘁”的抑郁癥狀。對小鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，大腦中TG2蛋白增多會引起神經(jīng)元萎縮，進(jìn)而損害神經(jīng)元之間的連接功能，而神經(jīng)元之間有效的連接是維持神經(jīng)信號傳輸、動物正常認(rèn)知和情緒活動的生理基礎(chǔ)。
但是，抑郁癥的很多現(xiàn)象并不能從一元胺假說中找到解釋。比如，為什么抑郁癥在發(fā)病過程中會時好時壞？為什么有些病人對某種藥物有反應(yīng)，而另外一些病人則完全沒有反應(yīng)？還有，為什么抑郁癥病人在服藥之后要過好幾個星期才會感受到療效？這些問題都沒有得到很好的解釋。
炎性假說
炎性假說認(rèn)為，得抑郁癥可能是因為身體有炎癥。
大量研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎性因子的富集與大腦功能、健康以及認(rèn)知有著密切的關(guān)系。腦科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，我們血液循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)胞因子可以穿透血腦屏障，或者通過能直接進(jìn)入大腦的外周神經(jīng)通路（比如迷走神經(jīng)）直接作用于大腦的神經(jīng)元和其他提供支持功能的腦細(xì)胞（比如星形膠質(zhì)細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞），來顯著影響大腦的功能。
這個機(jī)制也可以解釋為什么有自免疫系統(tǒng)疾病或者嚴(yán)重感染的人更有可能患上抑郁癥，以及為什么為了治療其他某些疾病而向體內(nèi)注射細(xì)胞因子，會同時引發(fā)抑郁癥。
炎癥會引起抑郁并加劇抑郁，有不少抑郁癥的研究都支持這個觀點(diǎn)。在兒童時期，如果一個人體內(nèi)白介素更高，那么他成年之后得抑郁癥的風(fēng)險也更高。另外一個很重要的證據(jù)是在抑郁癥病人死后的大腦當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的：抑郁癥病人大腦當(dāng)中的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被過多激活并伴有神經(jīng)炎癥。
實際上，形容抑郁癥是“一場大腦感冒”并不為過。不過這場“重感冒”對抑郁癥患者來說，扛過去可不容易。想象一下，當(dāng)你發(fā)燒到39攝氏度多的時候，頭腦昏昏沉沉，什么都不想吃，沒力氣做任何事，甚至看電視、刷手機(jī)也力不從心。發(fā)燒最厲害的日子睡不好覺，睡著了也很容易醒來，更別提什么注意力和記憶力了。和抑郁癥不同的是，得重感冒時，我們知道身體生病了需要休息，我們在這段時間做不了什么事，而這場病也總有過去的一天，病好了又是一條好漢。但是，抑郁癥往往找不到對應(yīng)的明顯軀體癥狀，這讓得了抑郁癥的人不知所措、無從歸因，只能逼著自己“表現(xiàn)正常”，內(nèi)心卻無比恐懼會不會有好起來的那一天。
HPA軸改變假說
另一個流行的抑郁癥假說叫作HPA軸（下丘腦–垂體–腎上腺軸）改變假說。這個假說在數(shù)十年中受到了抑郁癥研究領(lǐng)域的科學(xué)家的持續(xù)關(guān)注。很多研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重抑郁癥病人的血漿當(dāng)中，和壓力有關(guān)的可的松（腎上腺皮質(zhì)激素）含量會明顯增高，這一方面是因為這些病人分泌了過多的可的松，另一方面則是因為他們的糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)反饋抑制機(jī)制受損。
HPA軸的改變也和認(rèn)知能力損傷有關(guān)。在抑郁癥的治療過程中，如果HPA軸沒有恢復(fù)好，治療效果也會比較差，并且容易復(fù)發(fā)。
神經(jīng)可塑性假說
抑郁癥還可以從神經(jīng)可塑性和神經(jīng)再生的角度來解釋。21世紀(jì)最重要的發(fā)現(xiàn)之一是在成年人大腦中發(fā)現(xiàn)了全能干細(xì)胞。全能干細(xì)胞的存在意味著一個人的大腦在成年之后依舊可以產(chǎn)生新的神經(jīng)元，這個過程叫作神經(jīng)再生，這一特質(zhì)叫作神經(jīng)可塑性。大腦的神經(jīng)可塑性會受到炎性反應(yīng)和HPA軸的功能失調(diào)的影響而下降，而這兩者常常是因為環(huán)境壓力過大。
神經(jīng)再生的過程涉及一些調(diào)節(jié)蛋白，其中就包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，這種蛋白在抑郁癥病人的大腦當(dāng)中會明顯變少。而在抑郁癥病人接受抗抑郁治療之后，大腦中的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平就會有所回升。
在動物研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。限制動物大腦當(dāng)中的神經(jīng)再生，就會影響抗抑郁藥物的療效，導(dǎo)致動物出現(xiàn)抑郁的癥狀，尤其是在有壓力的場景中，動物更容易抑郁。腦科學(xué)家認(rèn)為，神經(jīng)可塑性可以幫助動物抵御環(huán)境壓力，讓動物在壓力之下具有更好的大腦復(fù)原力（參見第7章）。也就是說，在面對壓力的時候，動物不至于受到長久的大腦損傷，在壓力消失之后，大腦可以像皮球一樣恢復(fù)如初，甚至在未來抗壓能力變得更強(qiáng)。
對抑郁癥病人的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，那些從來沒有受到治療的抑郁癥病人相較于健康人和有過治療經(jīng)歷的人，前者大腦的海馬齒狀回當(dāng)中的顆粒神經(jīng)元的損傷更明顯。而接受過治療的抑郁癥病人大腦當(dāng)中則有更多正在分裂的神經(jīng)祖細(xì)胞。這個研究結(jié)果進(jìn)一步說明，有效治療抑郁癥可以幫助病人在一定程度上恢復(fù)大腦的神經(jīng)再生，增強(qiáng)大腦可塑性，這可能是抑郁癥治療有效果的原因之一。
大腦發(fā)生的變化
抑郁癥患者大腦的功能和結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變。隨著最近20年腦成像技術(shù)的臨床應(yīng)用，現(xiàn)在醫(yī)生和腦科學(xué)家可以用強(qiáng)大的核磁共振掃描儀觀測一個人實時的內(nèi)在大腦活動和大腦結(jié)構(gòu)。
這個先進(jìn)的方法可以讓我們看到，當(dāng)你集中注意力的時候，大腦的前額葉活躍程度就會變強(qiáng)，顯示在核磁共振圖像上，就是前額葉會比其他區(qū)域更亮；而當(dāng)你感到恐懼焦慮時，大腦中央深處的杏仁核會變得活躍，從核磁共振圖像上來看，就是杏仁核區(qū)域特別閃亮。
這樣的核磁共振研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人大腦的海馬體積比沒有抑郁癥的人明顯更小。海馬是我們大腦當(dāng)中負(fù)責(zé)記憶和認(rèn)知功能的最核心區(qū)域，也涉及情緒功能。一些研究發(fā)現(xiàn)，海馬和周邊的腦區(qū)可能是人類大腦在成年之后唯一還有神經(jīng)再生的區(qū)域。這個區(qū)域的萎縮通常對應(yīng)著記憶力衰退、認(rèn)知能力下降和抑郁。
如果得不到及時治療，抑郁癥持續(xù)的時間越久，大腦海馬損傷的程度可能越大。而如果得到了及時治療，海馬的體積就會有所恢復(fù)。
功能核磁共振研究還發(fā)現(xiàn)抑郁癥與大腦網(wǎng)絡(luò)活動異常有關(guān)。大腦網(wǎng)絡(luò)是什么呢？基于最近20年的大腦成像研究，腦科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，大腦執(zhí)行任何一種功能都不是由某個單獨(dú)的腦區(qū)就可以完成的。大腦在執(zhí)行任務(wù)的時候，往往需要調(diào)用大腦當(dāng)中距離遙遠(yuǎn)的不同區(qū)域，這些腦區(qū)會以網(wǎng)絡(luò)的形式協(xié)同合作。比如，當(dāng)你集中注意力看書的時候，你的大腦前部的注意網(wǎng)絡(luò)就會被激活，讓你保持專注；而當(dāng)你無所事事做白日夢的時候，大腦前部、中部和左右兩側(cè)的腦區(qū)都會被激活，這些腦區(qū)共同組成的網(wǎng)絡(luò)叫作默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)，涉及的功能包括自省、想象、做白日夢等。