第1部分 冠狀動脈微循環(huán)的生理學、病理生理學及評估

1 冠狀動脈微循環(huán)生理學 2

1.1　冠狀動脈血管阻力的連續(xù)分布 2

1.2　冠狀動脈血管阻力在心肌內(nèi)的分布 4

1.3　心肌血流的調(diào)節(jié)機制 4

1.3.1　血流改變的反應 5

1.3.2　血流介導的血管舒張的機制 5

1.3.3　灌注壓改變的反應：自動調(diào)節(jié) 7

1.3.4　心肌氧耗改變的反應：代謝調(diào)節(jié) 8

1.3.5　心肌耗氧的影響因素 8

1.3.6　冠狀動脈血流代謝調(diào)節(jié)的機制 9

1.4　微循環(huán)的神經(jīng)和生物體液調(diào)節(jié) 11

1.4.1　交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 12

1.4.2　副交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 13

1.5　反應性充血和冠狀動脈血流儲備 13

1.5.1　短暫冠狀動脈閉塞的反應 13

1.5.2　冠狀動脈血流儲備 14

1.5.3　冠狀動脈血流儲備與最大血流 16

1.6　側(cè)支循環(huán) 17

2 冠狀動脈微血管功能障礙的發(fā)病機制 24

2.1　結(jié)構(gòu)的改變 24

2.2　功能改變 27

2.2.1　內(nèi)皮依賴的血管舒張改變 27



2.2.2　非內(nèi)皮依賴血管舒張的改變 29

2.2.3　血管收縮 29

2.2.4　血管內(nèi)阻塞 30

2.3　血管外機制 31

2.3.1　管腔外壓力 31

2.3.2　組織水腫 32

2.3.3　舒張時間縮短 33

3 冠狀動脈微血管功能評估方法 38

3.1　冠狀動脈微血管功能障礙評估的相關(guān)問題 38

3.2　血管活性藥物在CMD的評估中的作用 39

3.3　冠狀動脈血流和心肌血流的無創(chuàng)評估方法 40

3.3.1　經(jīng)胸超聲心動圖（TTDE） 40

3.3.2　心肌聲學造影 43

3.3.3　正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 45

3.3.4　心臟磁共振檢查（CMR） 47

3.4　有創(chuàng)性檢查方法 48

3.4.1　熱稀釋法 48

3.4.2　氣體洗脫法 49

3.4.3　冠狀動脈內(nèi)多普勒導絲 49

第2部分 冠狀動脈微血管功能障礙的臨床表現(xiàn)

4 無心肌病和阻塞性冠狀動脈疾病的冠狀動脈微血管功能障礙 58

4.1　心血管危險因素和CMD 58

4.1.1　吸煙 58

2



4.1.2　高膽固醇血癥 59

4.1.3　高血壓 60

4.1.4　糖尿病和胰島素抵抗 62

4.1.5　炎癥 64

4.2　原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛 65

4.2.1　心肌缺血的證據(jù) 66

4.2.2　冠狀動脈微血管功能障礙的證據(jù) 69

4.2.3　冠狀動脈微血管功能障礙的病因 72

4.2.4　痛覺感知增強 73

4.2.5　診斷 73

4.2.6　預后 75

4.3　原發(fā)性急性微血管性心絞痛 76

4.3.1　定義及流行病學 76

4.3.2　病理生理學 76

4.3.3　診斷 77

4.3.4　預后 77

4.4　微血管性變異型心絞痛 78

4.5　Takotsubo或應激性心肌病 78

5 心肌病的冠狀動脈微血管功能障礙 90

5.1　肥厚型心肌病 90

5.2　擴張型心肌病 93

5.3　主動脈瓣狹窄 96

5.4　心肌炎 99

5.5　浸潤性心臟病 101

5.5.1　Anderson-Fabry病 101

3



5.5.2　淀粉樣變性 103

6 阻塞性冠狀動脈疾病中的冠狀動脈微血管功能障礙 113

6.1　穩(wěn)定型冠狀動脈疾病 113

6.1.1　微血管功能障礙的病理生理學 113

6.1.2　臨床意義 118

6.2　急性冠脈綜合征 120

6.2.1　冠狀動脈微血管功能障礙的病理生理學 120

6.2.2　冠狀動脈微血管功能障礙和斑塊不穩(wěn)定性的關(guān)系 123

6.3　冠狀動脈微血管阻塞 125

6.3.1　定義及臨床意義 125

6.3.2　研究沿革和致病因素 127

6.3.3　微血管阻塞不同病理機制的預測因素 130

6.3.4　診斷 131

7 醫(yī)源性冠狀動脈微血管功能障礙 142

7.1　經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 142

7.2　手術(shù)干預 147

第3部分 冠狀動脈微血管功能障礙的治療方法

8 原發(fā)性微血管功能障礙的治療 154

8.1　心血管危險因素導致的原發(fā)性微血管功能障礙 154

8.1.1　高血壓 154

8.1.2　高膽固醇血癥 155

8.1.3　糖尿病 156

4



8.1.4　其他心血管危險因素 156

8.2　原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛 157

8.2.1　經(jīng)典抗心肌缺血藥物 157

8.2.2　其他抗心肌缺血藥物 160

8.2.3　調(diào)節(jié)痛覺藥物 165

8.2.4　非藥物治療 166

8.2.5　微血管性心絞痛患者的治療流程 168

8.3　急性微血管性心絞痛（Takotsubo心肌�。� 168

9 心肌病中冠狀動脈微血管功能障礙的治療 174

9.1　肥厚型心肌病 174

9.2　擴張型心肌病 175

9.3　主動脈瓣狹窄 176

9.4　心肌炎 176

9.5　浸潤性心臟病 176

9.5.1　Anderson-Fabry病 176

9.5.2　淀粉樣變 177

10 阻塞性冠狀動脈疾病中微血管功能障礙的治療 179

10.1　難治性心絞痛患者的血管生成治療 179

10.2　ST段抬高型急性心肌梗死微血管阻塞的治療 182

10.2.1　預防 182

10.2.2　機械治療 182

10.2.3　藥物治療 183

10.2.4　缺血調(diào)節(jié) 186

10.2.5　新的可能方法 186

5



11 醫(yī)源性冠狀動脈微血管功能障礙的預防 192

11.1　PCI相關(guān)CMD的預防 192

11.1.1　機械性預防 192

11.1.2　缺血預適應 192

11.1.3　藥物預防 193

11.2　冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)冠狀動脈微血管功能障礙的預防 195

11.2.1　缺血調(diào)節(jié) 195

11.2.2　藥物預防 196第1部分 冠狀動脈微循環(huán)的生理學、病理生理學及評估

1 冠狀動脈微循環(huán)生理學 2

1.1　冠狀動脈血管阻力的連續(xù)分布 2

1.2　冠狀動脈血管阻力在心肌內(nèi)的分布 4

1.3　心肌血流的調(diào)節(jié)機制 4

1.3.1　血流改變的反應 5

1.3.2　血流介導的血管舒張的機制 5

1.3.3　灌注壓改變的反應：自動調(diào)節(jié) 7

1.3.4　心肌氧耗改變的反應：代謝調(diào)節(jié) 8

1.3.5　心肌耗氧的影響因素 8

1.3.6　冠狀動脈血流代謝調(diào)節(jié)的機制 9

1.4　微循環(huán)的神經(jīng)和生物體液調(diào)節(jié) 11

1.4.1　交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 12

1.4.2　副交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 13

1.5　反應性充血和冠狀動脈血流儲備 13

1.5.1　短暫冠狀動脈閉塞的反應 13

1.5.2　冠狀動脈血流儲備 14

1.5.3　冠狀動脈血流儲備與最大血流 16

1.6　側(cè)支循環(huán) 17

2 冠狀動脈微血管功能障礙的發(fā)病機制 24

2.1　結(jié)構(gòu)的改變 24

2.2　功能改變 27

2.2.1　內(nèi)皮依賴的血管舒張改變 27



2.2.2　非內(nèi)皮依賴血管舒張的改變 29

2.2.3　血管收縮 29

2.2.4　血管內(nèi)阻塞 30

2.3　血管外機制 31

2.3.1　管腔外壓力 31

2.3.2　組織水腫 32

2.3.3　舒張時間縮短 33

3 冠狀動脈微血管功能評估方法 38

3.1　冠狀動脈微血管功能障礙評估的相關(guān)問題 38

3.2　血管活性藥物在CMD的評估中的作用 39

3.3　冠狀動脈血流和心肌血流的無創(chuàng)評估方法 40

3.3.1　經(jīng)胸超聲心動圖（TTDE） 40

3.3.2　心肌聲學造影 43

3.3.3　正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 45

3.3.4　心臟磁共振檢查（CMR） 47

3.4　有創(chuàng)性檢查方法 48

3.4.1　熱稀釋法 48

3.4.2　氣體洗脫法 49

3.4.3　冠狀動脈內(nèi)多普勒導絲 49

第2部分 冠狀動脈微血管功能障礙的臨床表現(xiàn)

4 無心肌病和阻塞性冠狀動脈疾病的冠狀動脈微血管功能障礙 58

4.1　心血管危險因素和CMD 58

4.1.1　吸煙 58

2



4.1.2　高膽固醇血癥 59

4.1.3　高血壓 60

4.1.4　糖尿病和胰島素抵抗 62

4.1.5　炎癥 64

4.2　原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛 65

4.2.1　心肌缺血的證據(jù) 66

4.2.2　冠狀動脈微血管功能障礙的證據(jù) 69

4.2.3　冠狀動脈微血管功能障礙的病因 72

4.2.4　痛覺感知增強 73

4.2.5　診斷 73

4.2.6　預后 75

4.3　原發(fā)性急性微血管性心絞痛 76

4.3.1　定義及流行病學 76

4.3.2　病理生理學 76

4.3.3　診斷 77

4.3.4　預后 77

4.4　微血管性變異型心絞痛 78

4.5　Takotsubo或應激性心肌病 78

5 心肌病的冠狀動脈微血管功能障礙 90

5.1　肥厚型心肌病 90

5.2　擴張型心肌病 93

5.3　主動脈瓣狹窄 96

5.4　心肌炎 99

5.5　浸潤性心臟病 101

5.5.1　Anderson-Fabry病 101

3



5.5.2　淀粉樣變性 103

6 阻塞性冠狀動脈疾病中的冠狀動脈微血管功能障礙 113

6.1　穩(wěn)定型冠狀動脈疾病 113

6.1.1　微血管功能障礙的病理生理學 113

6.1.2　臨床意義 118

6.2　急性冠脈綜合征 120

6.2.1　冠狀動脈微血管功能障礙的病理生理學 120

6.2.2　冠狀動脈微血管功能障礙和斑塊不穩(wěn)定性的關(guān)系 123

6.3　冠狀動脈微血管阻塞 125

6.3.1　定義及臨床意義 125

6.3.2　研究沿革和致病因素 127

6.3.3　微血管阻塞不同病理機制的預測因素 130

6.3.4　診斷 131

7 醫(yī)源性冠狀動脈微血管功能障礙 142

7.1　經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 142

7.2　手術(shù)干預 147

第3部分 冠狀動脈微血管功能障礙的治療方法

8 原發(fā)性微血管功能障礙的治療 154

8.1　心血管危險因素導致的原發(fā)性微血管功能障礙 154

8.1.1　高血壓 154

8.1.2　高膽固醇血癥 155

8.1.3　糖尿病 156

4



8.1.4　其他心血管危險因素 156

8.2　原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛 157

8.2.1　經(jīng)典抗心肌缺血藥物 157

8.2.2　其他抗心肌缺血藥物 160

8.2.3　調(diào)節(jié)痛覺藥物 165

8.2.4　非藥物治療 166

8.2.5　微血管性心絞痛患者的治療流程 168

8.3　急性微血管性心絞痛（Takotsubo心肌�。� 168

9 心肌病中冠狀動脈微血管功能障礙的治療 174

9.1　肥厚型心肌病 174

9.2　擴張型心肌病 175

9.3　主動脈瓣狹窄 176

9.4　心肌炎 176

9.5　浸潤性心臟病 176

9.5.1　Anderson-Fabry病 176

9.5.2　淀粉樣變 177

10 阻塞性冠狀動脈疾病中微血管功能障礙的治療 179

10.1　難治性心絞痛患者的血管生成治療 179

10.2　ST段抬高型急性心肌梗死微血管阻塞的治療 182

10.2.1　預防 182

10.2.2　機械治療 182

10.2.3　藥物治療 183

10.2.4　缺血調(diào)節(jié) 186

10.2.5　新的可能方法 186

5



11 醫(yī)源性冠狀動脈微血管功能障礙的預防 192

11.1　PCI相關(guān)CMD的預防 192

11.1.1　機械性預防 192

11.1.2　缺血預適應 192

11.1.3　藥物預防 193

11.2　冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)冠狀動脈微血管功能障礙的預防 195

11.2.1　缺血調(diào)節(jié) 195

11.2.2　藥物預防 196