第一篇 概論
　　第一章 消化內(nèi)鏡概述
　　第一節(jié) 消化內(nèi)鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史及展望
　　一、消化內(nèi)鏡發(fā)展簡(jiǎn)史
　　（一）早期的硬式內(nèi)鏡（1805～1932 年）
　　早在1805 年，德國(guó)的Bozzini 利用燭光，通過(guò)一根細(xì)鐵管，看到了直腸、泌尿道的內(nèi)腔。1826 年法國(guó)Swgales 制成了膀胱鏡和食管鏡。1868年德國(guó)Kussmaul 制成了第一臺(tái)直管式胃鏡。1801 年Mikulicz 制作了下1/3 處可彎曲30°的胃鏡。但總體來(lái)看，早期硬式胃鏡，操作困難，患者痛苦大，視野不清晰，盲區(qū)較多，使其使用價(jià)值大受限制。
　�。ǘ�）半可曲式胃鏡
　　1932年Wolf-schindler 研制出半可曲式胃鏡，在胃鏡發(fā)展史上有了較大的進(jìn)步。它是有由近段的硬性部和遠(yuǎn)段的軟管部組成，由26塊短棱鏡構(gòu)成。由于鏡身大部分可彎曲，從而使胃黏膜可視面積大為增加。1941年Taylor 在胃鏡操作部裝上了彎曲裝置，使末端可做上、下兩個(gè)方向的彎曲，大大減少了觀察盲區(qū)。1948年Benedict 將活檢管道裝于胃鏡內(nèi)，胃鏡的功能又大大擴(kuò)展。
　�。ㄈ�）纖維內(nèi)鏡（1957 年以后）
　　1957 年，美國(guó)Hirschowitz制成了第一臺(tái)纖維胃鏡（胃、十二指腸鏡），從而開(kāi)啟了纖維光學(xué)內(nèi)鏡的大門(mén)，這是內(nèi)鏡發(fā)展過(guò)程中的一次質(zhì)的飛躍。日本在1963 年開(kāi)始生產(chǎn)纖維胃鏡。開(kāi)始在原胃內(nèi)照相機(jī)上安裝了纖維光束，制成了帶有纖維內(nèi)鏡的胃內(nèi)照相機(jī)，后來(lái)又在纖維胃鏡上加上了活檢管道，增加了纖維胃鏡端部的彎曲結(jié)構(gòu)，采用了導(dǎo)光束外接強(qiáng)光源的冷光技術(shù)，終于使纖維內(nèi)鏡進(jìn)入了更為實(shí)用的階段。20 世紀(jì)60 年代后期，擴(kuò)大了視野角度，增加胃鏡遠(yuǎn)端多方向彎曲的控制能力，增加活檢和治療管道等，同時(shí)出現(xiàn)前視式和斜視式內(nèi)鏡，使食管、胃、十二指腸在一次檢查中全部被窺視。1962 年Overhoet 首先研制出了纖維結(jié)腸鏡用于臨床。1968 年Mucune 首先通過(guò)纖維十二指腸乳頭插管成功進(jìn)行了逆行胰膽管造影（ERCP）。
　�。ㄋ模┮覡罱Y(jié)腸鏡與結(jié)腸鏡
　　John Hopkins 大學(xué)的Howard A.Kelly 制造了一種30cm 長(zhǎng)的硬質(zhì)直管，利用頭燈將光線反射進(jìn)管內(nèi)照明。Tuttle 在1903 年制成了直腸乙狀結(jié)腸鏡，長(zhǎng)25cm，照明燈安裝在鏡身遠(yuǎn)端。20 世紀(jì)60 年代后期，隨著纖維乙狀結(jié)腸鏡的出現(xiàn)，乙狀結(jié)腸的檢查更加令人滿(mǎn)意。1968 年，BerginOverholt 使用可曲式乙狀結(jié)腸鏡為250位患者進(jìn)行了檢查，后來(lái)，他又利用與乙狀結(jié)腸鏡同樣的技術(shù)制成了纖維結(jié)腸鏡。
　�。ㄎ澹╇娮觾�(nèi)鏡
　　電子內(nèi)鏡是美國(guó)Welch-Allyn 公司于1983 年首先創(chuàng)造發(fā)明并應(yīng)用于臨床的。電子內(nèi)鏡的特點(diǎn)為它既非通過(guò)棱鏡也非通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)圖像，而是通過(guò)安裝在內(nèi)鏡第一被稱(chēng)為微型攝像機(jī)的CCD將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽�由同軸電纜導(dǎo)出，再經(jīng)視頻處理器處理后將圖像重建在電視顯示器上。因此，電子內(nèi)鏡傳導(dǎo)圖像的機(jī)制與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡完全不同，因其圖像信號(hào)直接為電信號(hào)，很容易將其數(shù)字化，方便地進(jìn)行貯存、凍結(jié)、打印、局部放大等處理。電子內(nèi)鏡的出現(xiàn)是消化內(nèi)鏡發(fā)展史的第三個(gè)里程碑（硬式胃鏡-纖維內(nèi)鏡-電子內(nèi)鏡）。
　�。�六）超聲內(nèi)鏡
　　體腔內(nèi)超聲系將微型超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，將內(nèi)鏡插入腔道后進(jìn)行超聲掃描，從而獲得腔道壁多層次及周?chē)�毗鄰臟器的高分辨率超聲圖像。
　　1957 年Wild 和Reid 等將10～15MHz 的超聲探頭插入直腸腔內(nèi)對(duì)直腸癌進(jìn)行超聲掃描。1968 年渡邊等開(kāi)展了前列腺的超聲檢查。1976 年Franzin 將探頭插入食管腔內(nèi)進(jìn)行心臟的M型超聲檢查。但以上均為非直視下將超聲探頭插入較淺體腔內(nèi)進(jìn)行的嘗試。1980 年Dimagno 和Green首次應(yīng)用內(nèi)鏡和超聲組合在一起的電子線陣型超聲胃鏡做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得成功，從此便誕生了真正意義上的超聲內(nèi)鏡。
　　現(xiàn)在超聲內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，主要應(yīng)用領(lǐng)域：判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫置管引流術(shù)；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽胰管引流術(shù)等，其中在膽胰疾病的診治過(guò)程中發(fā)揮著尤為重要的作用。
　�。ㄆ撸┓糯髢�(nèi)鏡
　　放大內(nèi)鏡的起源應(yīng)回溯至硬性胃鏡的年代。1954 年Gutzeit 及Teitige觀察了胃體的腺窩并發(fā)表了他們的結(jié)果。1964 年Salem 和Truelove 強(qiáng)調(diào)這一標(biāo)準(zhǔn)在胃活檢、特別是胃炎診斷中的價(jià)值。日本Matsumomo 報(bào)道胃潰瘍及胃癌時(shí)正常胃小凹被破壞并為特征形態(tài)的假小凹所取代。
　　自1967 年開(kāi)始，日本的一些制造公司開(kāi)始生產(chǎn)一些具有放大功能的纖維內(nèi)鏡，如1977 年的ML 系列，1980 年的HM 系列。1982 年，由Tada 設(shè)計(jì)的能放大170 倍的放大內(nèi)鏡（β-UHM 奧林巴斯）問(wèn)世，另一類(lèi)型可放大170 倍的FGS-SML 內(nèi)鏡也由Machida 公司生產(chǎn)出來(lái)了。這些高倍放大的纖維內(nèi)鏡可達(dá)到觀察細(xì)胞及細(xì)胞核水平。
　　放大內(nèi)鏡通過(guò)變焦，可將局部結(jié)構(gòu)放大20～170 倍，其放大倍數(shù)介于肉眼與顯微鏡之間，與實(shí)體顯微鏡所見(jiàn)相當(dāng)，可重點(diǎn)觀察隱窩、腺管開(kāi)口形態(tài)或黏膜下血管形態(tài)，對(duì)早期黏膜病變的診斷效果明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡。奧林巴斯的GIF-H260Z 目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其第一型號(hào)GIFHQ290于2014 年5 月發(fā)布，該型號(hào)的內(nèi)鏡畫(huà)質(zhì)為全高清1080P，內(nèi)鏡的景深達(dá)到了3～7mm（NEAR FOCUS 近距），并采用雙焦距功能，觀察倍率放大45～90 倍。
　�。ò耍┠z囊內(nèi)鏡（無(wú)線內(nèi)鏡）
　　膠囊內(nèi)鏡由于其外形類(lèi)似于藥用膠囊制劑而得名。主要由內(nèi)鏡膠囊、信號(hào)記錄器和圖像處理工作站3 部分構(gòu)成。目前使用的膠囊，大小為11mm×27mm，重約3.7g。膠囊內(nèi)鏡有如下特點(diǎn)：全小腸段真彩色圖像拍攝，突破了小腸檢查的盲區(qū)，提高了消化道疾病的檢出率；膠囊內(nèi)鏡為一次性使用，有效避免了交叉感染，膠囊外殼采用耐腐蝕醫(yī)用高分子材料，對(duì)人體無(wú)毒、無(wú)刺激性，能夠安全排出外；只需吞服一顆膠囊，檢查過(guò)程無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)導(dǎo)線，也無(wú)需麻醉，不耽誤正常的工作和生活；操作簡(jiǎn)單，醫(yī)生只需回放膠囊所拍攝到的圖像資料，即可對(duì)病情做出診斷；克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和病情危重等缺陷，可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的第一方法。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用的膠囊內(nèi)鏡如以色列的GIVEN、國(guó)產(chǎn)的OMOM 等。
　　二、消化內(nèi)鏡的發(fā)展方向
　　（一）圖像質(zhì)量更高
　　隨著科技的不斷發(fā)展和進(jìn)步，CCD 制造技術(shù)、視頻計(jì)算機(jī)處理技術(shù)在快速進(jìn)步，內(nèi)鏡圖像放大倍數(shù)越來(lái)越大，圖像清晰度越來(lái)越高，圖像顏色越來(lái)越逼真。
　�。ǘ�）內(nèi)鏡技術(shù)不斷創(chuàng)新
　　進(jìn)入21 世紀(jì)后，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸涌現(xiàn)了膠囊內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（CLE）、窄帶成像技術(shù)（NBI）、智能電子分光技術(shù)（FICE）、智能電子染色內(nèi)鏡（I Scan）等先進(jìn)技術(shù)。并且放大內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡下染色、放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI 等技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床，更加有利于內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)微小病變，大大提高了早期病變的檢出率。
　　（三）內(nèi)鏡應(yīng)用范圍越來(lái)越廣
　　經(jīng)過(guò)近幾十年的發(fā)展，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡的適應(yīng)指征不斷擴(kuò)大。如內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下消化道早期癌變的剝離、內(nèi)鏡下膽管結(jié)石的取出、內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流技術(shù)等。其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)（STER）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切除術(shù)（POME）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）等，是近幾十年在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的新興技術(shù)，且已比較成熟。相信經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡醫(yī)師的不斷拓展，將來(lái)會(huì)有更多的傳統(tǒng)手術(shù)被內(nèi)鏡手術(shù)取代。
　�。�牟 一 胡 兵）
　　第二節(jié) 消化道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與消化內(nèi)鏡的相關(guān)結(jié)合
　　消化內(nèi)鏡現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床診斷與治療，通過(guò)消化內(nèi)鏡，可以清晰地看到各部位的結(jié)構(gòu)（圖1-1 ～圖1-11）
　　A.胃鏡反轉(zhuǎn)視胃底示意圖 B.胃底
　　圖1-1 胃鏡反轉(zhuǎn)看胃底
　　A.胃鏡直視胃體示意圖 B.胃體
　　圖1-2 胃鏡直視胃體
　　6 消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊(cè)
　　A.胃鏡直視胃竇示意圖 B.胃竇
　　圖1-3 胃鏡直視胃竇
　　A.胃鏡直視胃角示意圖 B.胃角
　　圖1-4 胃鏡直視胃角
　　A.胃鏡直視十二指腸球部示意圖 B.十二指腸球部
　　圖1-5 胃鏡直視十二指腸球部

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