糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)（草案）
《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)（草案）》對糖尿病及其各種并發(fā)癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則等進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，為醫(yī)生能迅速處理并解答病人提出的各種問題提供了方便，有助于基層醫(yī)務(wù)人員及糖尿病人對相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。在編寫過程中，采用“證據(jù)、共識(shí)、臨床驗(yàn)證”相結(jié)合的方法，來確定標(biāo)準(zhǔn)中的條文與條款。對文獻(xiàn)資料進(jìn)行評價(jià)所得出的證據(jù)等級(jí)，僅作為依據(jù)之一，名老中醫(yī)評審與權(quán)威專家的共識(shí)也是重要參考依據(jù)，以臨床驗(yàn)證的結(jié)果作為檢驗(yàn)條款的重要依據(jù)，并根據(jù)臨床驗(yàn)證的反饋結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充、修改或完善�！短悄虿≈嗅t(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)（草案）》突出中醫(yī)特色，展示了中醫(yī)藥在糖尿病領(lǐng)域的最新研究成果。
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《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)（草案）》適用于初涉臨床及長期從事臨床一線的中醫(yī)工作者，對于致力于中醫(yī)糖尿病研究領(lǐng)域的臨床工作者亦有很大幫助。
目錄
前言
引言 1
第1部分 糖尿病前期 3
第2部分 糖尿病 8
第3部分 糖尿病腎臟疾病 19
第4部分 糖尿病視網(wǎng)膜病變 30
第5部分 糖尿病周圍神經(jīng)病變 39
第6部分 糖尿病勃起功能障礙 47
第7部分 糖尿病胃腸病 56
第8部分 糖尿病泌汗異常 67
第9部分 糖尿病神經(jīng)源性膀胱 73
第10部分 糖尿病合并心臟病 79
第11部分 糖尿病合并腦血管病 87
第12部分 糖尿病足 97
第13部分 代謝綜合征 108
第14部分 糖尿病合并骨質(zhì)疏松 114
第15部分 糖尿病合并皮膚病 120
引 言
糖尿�。―M）屬于中醫(yī)“脾癉”、“消渴病”等范疇。
“消渴”是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就明確提出的，其特征是因“渴”而“消”。它所涉及的疾病范圍，不單是糖尿病，可能還包括了甲狀腺功能亢進(jìn)和尿崩癥等�！跋什 笔怯商拼恼缌⒀蕴岢鰜淼�，它的特點(diǎn)是“尿甜”。但無論古代或近代中醫(yī)在臨證時(shí)都主要是根據(jù)“消渴”的癥狀來辨證論治而不是依據(jù)“尿甜”。所以，“消渴”和“消渴病”在臨床實(shí)際操作層面上是一致的，都是糖尿病中癥狀表現(xiàn)比較典型的那一部分。而現(xiàn)代糖尿病，有兩個(gè)80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者沒有明顯的“三多一少”，也就是說，沒有明顯的“消渴”，這和過去有很大不同�！跋省焙吞悄虿≈g有交叉，也有區(qū)別。所以，“消渴病”不能和糖尿病劃等號(hào)。
仝小林教授在多年理論與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上將肥胖2型糖尿病分為實(shí)胖和虛胖，認(rèn)為早期雖無明顯的“三多一少”癥狀，但其臨床癥狀可歸結(jié)為“郁”，而“郁”的病理因素各不相同。DM為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機(jī)演變基本按郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展。
“郁”的階段代表疾病的早期。肥胖2型糖尿病多是由于飲食不節(jié)或過食肥甘而致食郁，食郁中焦有礙脾胃升降，脾主運(yùn)化，肝主疏泄，脾胃氣滯，肝疏泄不及形成肝脾氣郁，郁久化熱；肝脾氣郁，中焦氣滯，氣機(jī)升降受阻，水液代謝失常，運(yùn)化不健，則水濕不化，津液不布，為濕為痰；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行艱澀受阻，也可為痰為濕。故以食郁為先導(dǎo)，形成食、氣、痰、濕、熱、血六郁。實(shí)胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁，且六郁相兼為��；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。把“郁”做為糖尿病前期的主要病機(jī)特征也符合糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)，這一階段相當(dāng)于糖耐量受損期，以胰島素抵抗為主，胰島分泌尚可代償。多數(shù)患者沒有明顯的消渴癥狀，但多有多食少動(dòng)的生活習(xí)慣，體重多超重。治療上多以基礎(chǔ)治療為主，即改變不良的飲食及生活習(xí)慣，采取適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，有效的強(qiáng)化生活方式干預(yù)能大大減少個(gè)體發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)。
“熱”的階段代表疾病的發(fā)生。郁久化熱，究其臟腑不外胃熱、肝熱，亦可兼肺熱、腸熱，表現(xiàn)為消谷善饑（胃熱）、易怒口苦（肝熱）、大渴引飲（肺熱）、便秘（腸熱）。此期雖可耗氣傷陰，有氣陰不足的表現(xiàn)，但決非矛盾的主要方面，所以治療上應(yīng)本著氣由熱損、津由熱耗的思想，以大力清熱為法，少佐養(yǎng)陰生津之味，熱清而氣陰自復(fù)。肝胃郁熱證在這一階段最為常見，患者多有形體肥胖、面紅、口苦口干、大便干結(jié)、舌紅苔黃等表現(xiàn)，治法上以清瀉肝胃郁熱為主。
“虛”的階段代表疾病的發(fā)展。這一期是臨床最常見的階段，病機(jī)也最為復(fù)雜。燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，表現(xiàn)為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型，但多虛實(shí)夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。燥熱傷陰，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝腎陰虛多與肺燥胃熱俱現(xiàn)；水谷精微不歸正化，注于脈中，成痰成濁；由脾運(yùn)不健漸致脾氣虧虛，水飲失運(yùn)，聚而生濕；瘀則貫穿疾病始終，氣郁氣滯可以致瘀，燥熱內(nèi)灼可以致瘀，津虧可以致瘀，陰虛可以致瘀，氣虛可以致瘀，陽虛寒凝也可致瘀，臨床患者多首先表現(xiàn)為舌下靜脈的瘀滯，甚至瘀點(diǎn)、瘀斑。這些熱、痰、濕、瘀既是糖尿病的病理產(chǎn)物，也是促使糖尿病進(jìn)一步發(fā)展的重要因素，可以說這一期是糖尿病的極期，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療尤須著力辨清主次，當(dāng)虛實(shí)兩顧，靈活用藥。
“損”的階段代表疾病的終末。這一階段相當(dāng)于糖尿病的慢性并發(fā)癥期，或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成，結(jié)合糖尿病的現(xiàn)代研究，這一時(shí)期的根本在于絡(luò)損（微血管病變）、脈損（大血管病變），以此為基礎(chǔ)導(dǎo)致臟腑器官的損傷。其病機(jī)多從氣血津精虧損，臟腑功能衰敗立論。自祝諶予提出糖尿病的瘀血病機(jī)，呂仁和教授提出糖尿病腎病的微型癥瘕學(xué)說，瘀血病機(jī)已經(jīng)成為糖尿病中醫(yī)研究的重要方面。瘀血內(nèi)阻，使臟腑器官功能失調(diào)，機(jī)體正氣益虛，體內(nèi)各種代謝失衡，從而促進(jìn)糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病隨著病情發(fā)展，致瘀因素越來越多，瘀血越來越重，因此只有在盡可能消除各種致瘀因素的基礎(chǔ)上（或益氣，或滋陰，或溫陽，或清熱），加用蟲類活血通絡(luò)之品才是有效的辦法�？傊�，這一階段之關(guān)鍵是要抓住瘀血病機(jī)，把握絡(luò)瘀脈損的病理改變，同時(shí)結(jié)合各種慢性并發(fā)癥自身的特點(diǎn)靈活辨治。
“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，希望能為糖尿病的中醫(yī)臨床提供一條辨治思路，但還需靈活把握辨證施治的原則，視虛實(shí)之輕重，權(quán)衡補(bǔ)虛與瀉實(shí)。辨證必須首先分清目前疾病主要處在哪個(gè)階段，向哪個(gè)階段發(fā)展，然后標(biāo)本兼治，既病防變，未病先治。糖尿病自身的病理特點(diǎn)決定了絡(luò)瘀貫穿病程的始終，所以不能到了損的階段，絡(luò)瘀已著，才開始活血通絡(luò)，應(yīng)從早期即開始應(yīng)用活血通絡(luò)的治法，對于減輕高血糖的損傷，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，具有較高的臨床價(jià)值。
第1部分 糖尿病前期
1 范圍
本部分規(guī)定了糖尿病前期的診斷、辨證和治療。
本部分適用于糖尿病前期的診斷和治療。
2 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本部分。
2.1 糖尿病前期 pre-diabetes
糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，impaired glucose regulation），血糖升高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損（IFG， impaired fasting glucose）、糖耐量受損（IGT， impaired glucose tolerance），二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”等范疇。
2.2 脾癉 spleen-heat
“脾癉”一詞出于《素問?奇病論》，是病證名，指過食肥甘厚味而致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于脾的一種病證。其主癥為口甘，肥胖，舌苔厚膩，口吐濁唾涎沫。此外尚可見口中黏膩不爽、胸悶脘痞、不思飲食等癥狀。脾癉進(jìn)一步發(fā)展可轉(zhuǎn)為消渴病，很類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病前期。
3 診斷
3.1 臨床表現(xiàn)
3.1.1 癥狀
糖尿病前期一般臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲亢盛，腹部增大，腹脹，倦怠乏力等，多數(shù)患者在健康體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
3.1.2 體征
糖尿病前期多形體肥胖或超重，可表現(xiàn)為腰臀圍比和體質(zhì)指數(shù)異常升高，其他體征不明顯。
3.2 理化檢查
3.2.1 IFG
空腹靜脈血漿血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）且＜7.0mmol/L（126mg/dl）；及負(fù)荷后2小時(shí)靜脈血漿血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）。
3.2.2 IGT
負(fù)荷后2小時(shí)靜脈血漿血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl），且＜11.1mmol/L（200mg/dl），且空腹靜脈血漿血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl）。
3.2.3 OGTT
糖尿病前期人群均需進(jìn)行OGTT（參見附錄A）。
4 辨證
4.1 中土（脾胃）壅滯證
腹型肥胖，脘腹脹滿，噯氣、矢氣頻頻，得噯氣、矢氣后脹滿緩解，大便量多，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白厚，脈滑。
4.2 肝郁氣滯證
情緒抑郁，喜太息，遇事易緊張，脅肋脹滿，舌淡苔薄白，脈弦。
4.3 脾虛痰濕證
形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。
5 治療
5.1 治療原則
糖尿病前期重在早期預(yù)防，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病。中土壅滯者治以行氣導(dǎo)滯，肝郁氣滯者治以疏肝解郁，脾虛痰濕者治以健脾化痰（中醫(yī)治療模式參見附錄B）。
5.2 分證論治
5.2.1 中土（脾胃）壅滯證
治法：行氣導(dǎo)滯。
方藥：厚樸三物湯（《金匱要略》）加減。厚樸、大黃、枳實(shí)。
加減：胸悶脘痞，痰涎量多加半夏、陳皮、橘紅；腹脹甚，大便秘結(jié)，加檳榔、二丑、萊菔子。
5.2.2 肝郁氣滯證
治法：疏肝解郁。
方藥：四逆散（《傷寒論》）加減。柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草。
加減：納呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒棗仁、五味子。
5.2.3 脾虛痰濕證
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、荷葉、佩蘭。
加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。
5.3 中成藥
中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。
天芪降糖膠囊：用于糖尿病前期氣陰兩虛證，一次5粒，一日3次。
金芪降糖片：用于消渴病氣虛有熱證，糖尿病前期見氣虛有熱證候者也可以選用。飯前服，7～10粒，一日3次。
玉泉丸：用于消渴病的脾癉和消渴期，一次5g，一日4次。
5.4 針灸
耳針與體針可選用抑制食欲和減肥的穴位。針曲池、天樞、陰陵泉、豐隆、太沖，清熱導(dǎo)痰，消脂減肥。耳部王不留行子貼壓胃區(qū)、內(nèi)分泌區(qū)、三焦區(qū)，飯前半小時(shí)按摩，可抑制食欲，協(xié)助減肥。
5.5 按摩
運(yùn)腹通經(jīng)，進(jìn)行腹部按摩有利于減肥。
附 錄 A
（資料性附錄）
糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)
（美國糖尿病學(xué)會(huì) Standards of Medical Care in Diabetes-2010）
糖尿病前期（糖尿病的危險(xiǎn)因素分類）
（1）FPG：5.6～6.9mmol/L（100～125mg/dl）（IFG）；
（2）75g無水葡萄糖OGTT試驗(yàn)2-h PG：7.8～11.0 mmol/L（IGT）；
（3）HbA1C：5.7%～6.4%。
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