價值導向下的醫(yī)保管理新變革
國內(nèi)外價值醫(yī)療發(fā)展與試點有如下啟示：
（1）國家戰(zhàn)略引領和高位推動是推進價值醫(yī)療的重要保障。國家戰(zhàn)略引領和高位推動對于價值醫(yī)療實踐至關(guān)重要。推行價值醫(yī)療意味著要深刻變革既往長期形成的、以疾病為中心的粗放式服務模式，必將觸及利益固化的藩籬，面臨路徑依賴的痼疾。結(jié)合中國的實際情況，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入“深水區(qū)”和“攻堅期”，需要從國家層面制定價值醫(yī)療相關(guān)戰(zhàn)略措施，破除體制機制障礙，高位推動各項政策落實，才有可能邁向價值醫(yī)療的新階段。
（2）制定切合實際的實施路徑是實現(xiàn)價值醫(yī)療的前提條件�？傮w來看，價值醫(yī)療目前尚處于探索階段。無論是在理論上還是實踐上仍有許多難題需要破解，是一項復雜的系統(tǒng)工程。因此，開展價值醫(yī)療實踐必須制定適宜的實施路徑。宏觀層面，荷蘭的局部試點→高層推動→國家戰(zhàn)略的基本路徑值得借鑒。中觀層面，世界經(jīng)濟論壇和波士頓咨詢公司共同發(fā)布《醫(yī)療價值：為醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型奠定基礎》報告提出的四階段轉(zhuǎn)型路徑具有啟發(fā)意義。
（3）多方參與的協(xié)同聯(lián)動和激勵相容機制是價值醫(yī)療實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)德國的經(jīng)驗，價值醫(yī)療涉及諸多價值主體和利益相關(guān)方，只有建立起多方參與、協(xié)同聯(lián)動的機制，才有可能實現(xiàn)激勵相容，創(chuàng)造更多的價值。在此過程中，患者始終處于中心地位，增進患者的健康價值是最根本的出發(fā)點和落腳點。結(jié)合中國的實際情況，政府主管部門需要承擔相應的領導職能和監(jiān)管責任，搭建好公平、公正、公開的價值醫(yī)療溝通平臺和協(xié)調(diào)機制。醫(yī)保部門應當充分發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，通過治理模式和支付方式創(chuàng)新，建立有效的激勵約束機制和多方利益協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)對服務提供者的價值引領，形成全鏈條的價值追求和創(chuàng)新驅(qū)動。衛(wèi)生部門應當加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機制，立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的衛(wèi)生健康服務。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立以患者為中心、以價值為導向的集約式服務模式，加強內(nèi)部管理，提高服務質(zhì)量，有效控制成本。醫(yī)藥企業(yè)應當通過提供有突出臨床價值的產(chǎn)品以及與支付方達成雙贏的風險共擔機制，來一起推動價值醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。
（4）基于多元信息的循證評價是開展價值醫(yī)療的必要工具。從國際經(jīng)驗來看，信息系統(tǒng)建設是實現(xiàn)價值醫(yī)療的基礎�；�于結(jié)果及績效的支付需要有效的數(shù)據(jù)測量體系和可靠的循證評價，通過科學選擇和利用有價值的健康服務，設計適合不同人群的服務指南，評估服務效果，有利于持續(xù)優(yōu)化干預措施。醫(yī)療質(zhì)量指標的公開化不但有助于患者參與自身健康和醫(yī)療決策管理，并且為提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務創(chuàng)造了良性競爭的環(huán)境。在擁有完整數(shù)據(jù)體系的基礎上，通過開發(fā)對標工具、建立對標分析體系，可以對不同服務提供者的服務質(zhì)量和成本效益進行評估比較，從而識別出最佳實踐，以此作為基準實現(xiàn)持續(xù)改進。
我國國內(nèi)價值醫(yī)療實施也面臨一系列障礙：
一是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結(jié)構(gòu)性失衡阻礙了價值醫(yī)療的有效實現(xiàn)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于城市地區(qū)和大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力偏弱、不同級別不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間協(xié)作不強等問題尚未根本性轉(zhuǎn)變。以醫(yī)院為中心、以治療為導向的“碎片化”醫(yī)療衛(wèi)生服務體系難以提供以人為本的優(yōu)質(zhì)、高效、協(xié)同、整合的疾病預防、診療和康復等服務，難以應對各類慢性病和新發(fā)傳染病的挑戰(zhàn)，成為實踐價值醫(yī)療的重要阻礙。
二是供需雙方激勵約束機制不夠合理阻礙了價值醫(yī)療的持續(xù)推進。醫(yī)保支付方式改革取得了積極進展，但醫(yī)保的價值引領作用尚未充分發(fā)揮，醫(yī)院過度追求床位規(guī)模、競相購置大型設備、注重服務數(shù)量而非質(zhì)量、忽視內(nèi)部機制建設等粗放式發(fā)展問題仍未得到實質(zhì)性遏制，長期以來形成的反向激勵機制造成醫(yī)院管理者缺乏關(guān)注質(zhì)量和控制成本的足夠動力。醫(yī)保目錄準入、醫(yī)療服務價格及其比價關(guān)系動態(tài)調(diào)整機制尚不完善，高價值創(chuàng)新技術(shù)和適宜技術(shù)的推廣應用面臨一定阻礙。薪酬激勵機制尚待理順，醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)院、科室收入直接或間接掛鉤的現(xiàn)象廣泛存在，過度醫(yī)療、藥物器械技術(shù)濫用等問題比較突出，對醫(yī)療質(zhì)量提升和成本控制帶來負面影響�；颊咴诓煌�級別醫(yī)療機構(gòu)就診的價格差距和報銷差距尚不足以撬動分級診療格局的形成，需求趨高、供需錯配現(xiàn)象較為突出，不利于醫(yī)療服務價值的持續(xù)提升。
三是信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不足、醫(yī)療效果和成本測量體系和對標機制缺失阻礙了價值醫(yī)療的系統(tǒng)評價。目前，我國醫(yī)療健康信息系統(tǒng)分散建設、多頭管理、標準不一等問題依舊嚴峻，雖然全國所有省級全民健康信息平臺已與國家級平臺實現(xiàn)聯(lián)通，但市級、縣級平臺建設較為滯后，醫(yī)保、醫(yī)療等不同領域之間，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及各項業(yè)務功能之間，仍然存在諸多“信息孤島”，尚不能滿足數(shù)據(jù)有效利用、深度分析和業(yè)務協(xié)同的需要，難以為價值醫(yī)療提供充分的信息支撐。同時，我國尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)療效果、質(zhì)量和成本測量體系、標準和應用平臺，尚未形成價值醫(yī)療最優(yōu)實踐的對標機制，無法系統(tǒng)、全面、持續(xù)地衡量和比較不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的價值醫(yī)療實踐情況，難以為制定目標明確的有效干預措施和改善計劃提供指導。
因此，我國實現(xiàn)價值醫(yī)療需要：
（1）推進整合醫(yī)療是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要途徑。
只有通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”以及醫(yī)療與公共衛(wèi)生的“醫(yī)防融合”，加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機制和激勵相容機制，才能真正立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的衛(wèi)生健康服務，才能真正在宏觀層面實現(xiàn)“改善人群健康、改善患者就診體驗、減少人均醫(yī)療費用”的價值目標，在微觀層面實現(xiàn)“以較低成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化”的價值醫(yī)療理念。
（2）通過三醫(yī)協(xié)同建立激勵相容機制是實現(xiàn)價值醫(yī)療的動力
根據(jù)Shah等（2015）提出的COST框架，在醫(yī)院實踐價值醫(yī)療的核心是培養(yǎng)成本意識和滲透循證醫(yī)學，需要從文化（Culture）、監(jiān)督（Oversight）、系統(tǒng)變革（Systems Change）、培訓（Training）等多個方面統(tǒng)籌推進。文化方面，應當在個人和團隊層面評估成本意識和資源管理狀況；監(jiān)督方面，要求在同行和組織層面有成本意識型決策的責任；系統(tǒng)變革方面，需要通過運用制度、政策、決策支持工具和臨床指南來促進成本意識型決策；培訓方面，應當提供臨床醫(yī)生需要的知識和技能，支持成本意識型決策。綜上，最重要的還是要建立激勵相容機制，即通過醫(yī)保支付方式從以治療為中心的按項目付費向以健康為中心按地區(qū)人頭打包付費、按健康結(jié)果付費轉(zhuǎn)變等外部治理和醫(yī)院內(nèi)部治理變革使得政府利益、患者利益和醫(yī)療機構(gòu)利益協(xié)調(diào)一致，才能真正實現(xiàn)價值醫(yī)療的目標。
（3）衛(wèi)生技術(shù)評估是實現(xiàn)價值醫(yī)療的技術(shù)手段
衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）是指運用定性和定量的研究方法,從臨床效果、經(jīng)濟效果、社會倫理、政治影響等方面對醫(yī)療衛(wèi)生服務中使用的藥品、器械、診療、程序以及相關(guān)的組織系統(tǒng)、政策措施等各項衛(wèi)生技術(shù)和干預項目進行全面系統(tǒng)的評價，為不同層次的決策者提供衛(wèi)生技術(shù)的信息和決策依據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)評估可以：
1）指導衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。通過HTA評估不同疾病干預措施或新興衛(wèi)生技術(shù)對人群健康、衛(wèi)生費用、醫(yī)療服務體系和經(jīng)濟社會發(fā)展的潛在影響，篩選具有重大健康價值、社會價值和成本效益的衛(wèi)生技術(shù)并進行優(yōu)先級排序，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃等提供重要參考依據(jù)。
2）幫助進行醫(yī)患共同決策和制定臨床診治指南。HTA作為多價值評估和多維度決策工具，一方面可以針對患者個體特征構(gòu)建預測模型，為患者提供不同治療方案的短期和長期臨床效果、成本、風險等相關(guān)信息，支持醫(yī)患共同參與臨床決策，制定符合患者偏好的診療方案，同時引導患者建立合理預期，幫助患者理性就醫(yī)。另一方面可以針對同一疾病的不同治療方案進行評估比較，遴選高價值方案，從而制定和優(yōu)化臨床診治指南，規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療和防御性診療。
3）為藥品和醫(yī)療器械準入和價格談判提供依據(jù)。HTA可以對不同類型的醫(yī)療技術(shù)進行綜合分析評估，從而為藥品和醫(yī)療器械的準入和價格談判提供依據(jù)。一方面，可以推動重大疾病治療用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等具有較高健康價值的藥品優(yōu)先進入醫(yī)保目錄；另一方面，可以推薦具有較高成本效用的藥品和醫(yī)療器械進入醫(yī)保，并為專利獨家藥品、高值醫(yī)用耗材等價格較高的衛(wèi)生技術(shù)開展醫(yī)保價格談判提供證據(jù)，從而合理控制高價技術(shù)的準入和支付，提高醫(yī)保資金的使用效率。
4）對醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策落地實施進行評估及時完善相關(guān)政策。醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策的落實通常需要考慮社會價值、經(jīng)濟價值、政治價值等多重價值維度。HTA通過對各類政策所涉及的不同價值維度進行綜合評估，有助于制定更加符合我國政治體制和經(jīng)濟社會發(fā)展實際情況的醫(yī)療、醫(yī)保和藥品政策。
5）幫助醫(yī)院控成本增效率，最終實現(xiàn)價值醫(yī)療。在公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化的大背景下，公立醫(yī)院績效考核的重點將逐步轉(zhuǎn)向控制成本、提高效率、改善質(zhì)量、提升社會滿意度等方面。HTA在醫(yī)院和科室層面的應用將為公立醫(yī)院的規(guī)范化、專業(yè)化、精細化管理提供有力工具。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估(hospital-based health technology assessment, HB-HTA)主要用于評估醫(yī)療器械、醫(yī)療設備、新興技術(shù)、臨床療法等在醫(yī)院的使用價值，以避免采購非必要、低價值的衛(wèi)生技術(shù)，從而在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的同時，減少資源浪費、控制運行成本、降低醫(yī)藥費用。