超越嬰兒神經(jīng)癥

在寫于20世紀60年代和70年代的文章中，安娜·弗洛伊德繼續(xù)推廣了她*初在維也納發(fā)展出來的對嬰兒神經(jīng)癥的治療模式，然而，隨著她越來越重視發(fā)展性視角，她對嬰兒神經(jīng)癥的看法已略有不同。除了保持更加看重發(fā)展的視角之外，此時的她已不再強調(diào)神經(jīng)癥的癥狀本身了，而是更加重視“孩子在成熟的進程中耐受這些癥狀的表達”：

因此，重點已經(jīng)從個案純粹的臨床方面轉(zhuǎn)移到了發(fā)展方面。

（1945：37）

這時，安娜·弗洛伊德強調(diào)，有能力達到其父所描述的嬰兒神經(jīng)癥，其實是人格發(fā)展的正面證據(jù)，潛藏在嬰兒神經(jīng)癥之下的沖突只不過是童年早期的常態(tài)。如果一個孩子能發(fā)展出這種基于沖突的神經(jīng)癥，那么這意味著他在各個方面的健康發(fā)展：在客體關(guān)系方面的能力很突出；基于正面認同與內(nèi)化的“內(nèi)在結(jié)構(gòu)化（inner structuralisation）”程度很高；以及自我力量足夠強大，能夠防御驅(qū)力訴求（1972：31）。

然而，安娜·弗洛伊德越來越意識到，“那些對嬰兒神經(jīng)癥作為成人神經(jīng)癥的‘類型與模式’的探索，相較于我們現(xiàn)在對瞄準于計算、描述、探討那些干擾*優(yōu)心理發(fā)育的正常與異常兒童發(fā)展的探索而言，兩者之間還是大有區(qū)別的”（1972：16）。的確，隨著安娜·弗洛伊德及其在漢普斯特德診所的同事們反思她們對在早期生活史中遭受了極度創(chuàng)傷的兒童的觀察，并開始與大量被轉(zhuǎn)介到診所、有嚴重剝奪經(jīng)歷的兒童一道工作時，沒有哪一個經(jīng)典神經(jīng)癥兒童的所謂“成就”是理所當然就具備的。特別是很多被轉(zhuǎn)介來的孩子遭受過粗暴的對待、虐待，或者表現(xiàn)出明顯的發(fā)育遲滯，這些都無法使用傳統(tǒng)的分析方法去理解或者治療。安娜·弗洛伊德在寫于1968年的文章中流露出了這一兩難困境：

（孩子們）在岌岌可危的情況下含蓄地請求我們的幫助，其實是太沉重了，完全無法輕飄飄地加以回絕，往往我們都會讓他們進入治療。但是，這并不是說兒童精神分析是他們可選擇的治療，我們也發(fā)現(xiàn)，自己的技術(shù)工具尚不足以抵消孩子們受到的持續(xù)存在的痛苦的影響。

（1968b：123）

安娜·弗洛伊德對這種情況的思考，首先是基于她對發(fā)展線的研究和她在診斷廓圖方面的工作，她宣稱有必要“超越嬰兒神經(jīng)癥”，并有意對西格蒙德·弗洛伊德談及有必要“超越快樂原則”（1920a）的著名文章做出了呼應(yīng)。正如Murray（1994）所指出的那樣，對于弗洛伊德而言，超越快樂原則的就是死本能與強迫性重復(fù)；但是對于他的女兒而言，超越嬰兒神經(jīng)癥的則是發(fā)展性紊亂的概念。

對發(fā)展障礙的新聚焦

安娜·弗洛伊德的興趣越來越集中在評估與使用發(fā)展性視角來幫助很多被轉(zhuǎn)介來做治療的孩子。這些孩子的紊亂并不是基于完全結(jié)構(gòu)化了的內(nèi)在機構(gòu)之間的內(nèi)部沖突。在某些情況下，這些孩子表現(xiàn)出的癥狀很容易被錯認為是神經(jīng)癥癥狀（比如焦慮或者強迫特征），或者他們被貼上各種標簽，所使用的術(shù)語范圍從“緩慢或不正常的發(fā)育，到嚴重發(fā)育遲滯、邊緣的、自閉癥性的，以及精神病性的狀態(tài)”（1974a：77）。當被完整評估之后，所有這些孩子的共性就是，他們的困難可被理解為發(fā)展的失敗，這會導(dǎo)致或多或少的嚴重后果。

在一些個案身上，安娜·弗洛伊德相信其心理紊亂可被視為暫時性的，在持續(xù)的發(fā)展進程中很有可能會克服。她舉例說，有些睡眠困難是恰當?shù)姆蛛x–個體化階段的一部分；或者圍繞著進食的沖突，是可以預(yù)期的學(xué)步兒階段的一部分，孩子對于原初照顧者存在矛盾的心態(tài)，這既是正常的也是恰當?shù)�，并往往通過喂食困難而表達出來。假設(shè)那些照顧孩子的人能夠恰如其分地處理好這些困難（父母指南在這方面是很有價值的），孩子們大概率會自然長大，克服這些困難是持續(xù)的正常發(fā)展過程的一部分。但是在某些情況下，這些心理紊亂可能也會形成一種脆弱性而發(fā)展成之后的神經(jīng)癥癥狀。這樣的問題要與更嚴重的發(fā)展障礙區(qū)分開，即那些組成人格的基石沒有被恰如其分地放置在合適的位置上。

在這些區(qū)別的基礎(chǔ)上，安娜·弗洛伊德認為我們有可能區(qū)分兩種不同的嬰兒期心理病理現(xiàn)象：

一種是基于沖突，這導(dǎo)致焦慮狀態(tài)以及驚恐、歇斯底里和強迫性表現(xiàn)，即嬰兒神經(jīng)癥；另外一種是基于發(fā)展缺陷，這會帶來心身癥狀、發(fā)育遲滯以及異常狀態(tài)和邊緣狀態(tài)。

［1974（1973）：70］

安娜·弗洛伊德非常小心地避免合并所有的發(fā)展缺陷，或者混淆導(dǎo)致這些心理紊亂的各種不同誘發(fā)因素。盡管它們都源自兒童成長與成熟的早期階段，但也很可能是器質(zhì)性原因或者是環(huán)境的缺失，抑或是二者兼而有之。例如，在引述她的同事多蘿西·伯林厄姆的觀察研究時，她注意到“對盲童、聽障兒童和心理缺陷兒童的分析性研究表明，個體先天的單一缺陷就足以導(dǎo)致整體發(fā)育進程的混亂，這遠遠超出了損害本身所在的范圍”［1976（1975）b：92］。然而，那些早年缺乏“一般的適宜環(huán)境”的兒童，也很可能在發(fā)展過程中出現(xiàn)紊亂情況，盡管她也強調(diào)了“在如下事實，即父母缺失、疏忽照顧、冷漠、懲罰、殘忍、誘惑、過度保護、不端行為或者是父母是精神病性的，與兒童人格層面的扭曲結(jié)果之間，并沒有一對一的、長久不變的關(guān)系”（p. 93）。例如，殘忍地對待孩子，可能導(dǎo)致兒童很暴力、具有攻擊性；也可能導(dǎo)致兒童很膽怯、被動；而另一方面，性虐待（或者如安娜·弗洛伊德一直所稱的“來自父母的誘惑”）可能導(dǎo)致兒童“從此以后完全無法控制自己的性沖動，或者是嚴厲地禁欲與憎惡任何形式的性活動”（p. 93）。正是天賦與體驗之間的復(fù)雜相互作用（今天我們所謂的遺傳×環(huán)境），決定了發(fā)展紊亂是如何被表達出來的。然而，所有這些心理紊亂的共性是，它們都將影響到兒童人格發(fā)展的進程，而并非在已經(jīng)很好地結(jié)構(gòu)化了的人格之內(nèi)，作為一種沖突的結(jié)果（而這正是神經(jīng)癥的情況）。

做出區(qū)別診斷的挑戰(zhàn)

盡管安娜·弗洛伊德本人從未給出自己關(guān)于評估兒童“發(fā)展障礙”的臨床案例，她的很多同事和學(xué)生卻都發(fā)表了這樣的評估文章。例如，卡拉·F（Cara F）在7歲時在一位教育心理學(xué)家的建議下被轉(zhuǎn)介到安娜·弗洛伊德中心（Green，1995）。報告說她神志不清，無法與其他孩子交往，還有嚴重的拼寫困難，這導(dǎo)致她一直拒絕參與到學(xué)習(xí)活動中去。在診斷性訪談中，她從一個活動跳到另一個活動，沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，在整個過程中還一直就不相關(guān)的主題制造出一種令人困擾的、混亂的自說自話。然而，她也的確在向治療師示意，自己需要幫助，盡管她展現(xiàn)出幾乎沒有感覺到自己有一個——可以被她自己或者被任何其他人加以思考的——內(nèi)在世界。

卡拉的評估被呈報到診斷會議上，大家討論之后一致同意，卡拉表現(xiàn)得就像一個比她的實際年齡小得多的孩子，但是還無法確定這是源于發(fā)育的整體停滯，還是她退行到了更不成熟的功能模式下，抑或源于當下她的家庭狀況所引發(fā)的沖突，因為她父母的關(guān)系正處在一個激烈對抗的狀態(tài)下。治療師們也不清楚她拒絕參與學(xué)習(xí)活動是因為其根本性的無能為力，還是一種心理沖突的癥狀表達——簡言之，她究竟是不愿意還是不能學(xué)習(xí)。

評估的結(jié)論是，卡拉有可能是一個邊緣兒童——即她“不能被視為神經(jīng)癥或精神病性的；也不是自閉癥，更非發(fā)育進程完全停滯了的兒童，但她會呈現(xiàn)出所有這些問題的特征來，有時適用這一種，而有時又適用另外一種診斷標簽……所有這一切被結(jié)合成一個奇異的、不正常的整體，用任何定義都無法描述”（A. Freud，1977：2）。然而，她一旦開始進入治療，就更加清晰地展示出這一初步診斷很可能是不正確的。Green寫道：“她不是一個邊緣兒童，因為她有著充滿敵意的內(nèi)在客體世界和不夠穩(wěn)定的自我功能，并由此帶來失整合的焦慮感；她應(yīng)當是一個早期統(tǒng)合失調(diào)（misattunement）的孩子，這導(dǎo)致她無法發(fā)展出一個穩(wěn)定的、凝聚的、安全的內(nèi)在世界，而這些又影響到一系列的自我功能”（Green，1995：183）。理解了這一區(qū)別，治療師對卡拉的預(yù)期也改變了，并且還影響到對她治療的方式�，F(xiàn)在，治療更多聚焦在幫助她去組織和表征她的感受。在這樣的幫助之下，卡拉逐漸表現(xiàn)得更加有組織性了，這提示她的功能并非處于邊緣水平。比如說，當卡拉到達青春期的時候，她已經(jīng)可以跟學(xué)校里的孩子們交朋友了，這是她小時候無法想象的，那時她的沖動性行為讓她被同齡人嫌棄、疏遠。隨著她逐漸地變得更能夠投入學(xué)習(xí)，她也必須應(yīng)對自己的局限性。治療師描述了一個令人心碎的情景：卡拉非常努力想做好某件事，卻無法完成它。她很挫敗地哭著說：“這不公平，我這么努力，卻還是做不好”（p. 184）。盡管非常痛苦，但是這樣的表達展示出卡拉向前發(fā)展的能力，這是*初給她的診斷所無法預(yù)測到的。

發(fā)展性紊亂：兒童精神分析的適應(yīng)證與禁忌證

當安娜·弗洛伊德于1945年發(fā)表“兒童精神分析的適應(yīng)證”這篇文章時，她非常明確地認為這樣的治療應(yīng)該“僅限于*嚴重的嬰兒神經(jīng)癥的個案”，對于那些心理問題不符合這一標準的兒童，更適合運用精神分析的觀點輔助其他形式的干預(yù)，比如說教育的方式或者其他方式。但是在1968年再次提及這一主題的時候，安娜·弗洛伊德引人注目地宣稱自己的文章為“兒童精神分析的適應(yīng)證與禁忌證（Indications and Contraindications for Child Analysis，斜體為安娜·弗洛伊德所加）”，就好像她是在澄清，兒童精神分析不是所有需要幫助的兒童的備選治療手段。的確在這篇文章中她也強調(diào)了，相比于那些存在神經(jīng)癥性紊亂的孩子，在接待存在發(fā)展障礙的孩子時，我們“對建議開展分析性的治療變得更為謹慎了”，她描述了這種不確定性是如何在臨床案例討論時被典型地表達出來的：

通常只有少數(shù)人會主張等等看，去觀察自我是否會自發(fā)地進行修復(fù)，而大多數(shù)人都會認為，需建議立即開始治療，以避免錯過孩子進一步正常發(fā)育的機會而造成持久性的損害……（他們認為）只有毫不遲疑地提供分析性的幫助，才能有效避免可能帶來嚴重影響的后果，因而才能真正達到預(yù)防性的目標。

（1968b：115–116）

安娜·弗洛伊德清楚地表明了，自己對“少數(shù)人的主張”抱有極大的同情，因為在很多開展了治療的案例中，人們對治療抱以厚望，卻以失望與失敗而告終。她還補充道，具有諷刺意味的是，當分析“未能帶來改善之時，人們通常會指責(zé)的不是這些案例的心理病理因素，而是不利的外部環(huán)境，諸如治療師缺乏經(jīng)驗或技巧、父母不能好好合作、時間太短以至于分析的過程無法展開、軀體疾病的干擾、家庭當中的不利因素、更換治療師，等等”（1965a：214）。

安娜·弗洛伊德本人并不十分確定治療失敗的原因是否都與心理病理因素自身的實質(zhì)無關(guān)。畢竟，如果解釋的目的在于減輕壓抑、支持自我去尋找更適宜的方式來處理內(nèi)在沖突的話，那么我們就沒有理由相信，一種不是基于沖突或壓抑的發(fā)展障礙，會對此類干預(yù)給出有效的反應(yīng)。安娜·弗洛伊德區(qū)分了兒童精神分析當中“發(fā)現(xiàn)事實”的部分與“治療性”的部分：就前者而言，毫無疑問，通過分析的方法我們可以非常好地理解早期發(fā)展以及發(fā)展紊亂的情況；但是這并不意味著發(fā)展紊亂的情況就一定會被治愈。她認為“在*糟糕的情況下，治療的受益完全不在病人一方，而是在分析師一方，我們通過治療這樣的案例，收獲了對于發(fā)展狀況的非常珍貴的洞察”（1968b：120）。這樣的洞察可能具有科學(xué)價值，對于那些尋求提高早期干預(yù)和預(yù)防性工作的治療師而言，是具有終極價值的，但是這樣的分析性洞察卻“無法抵消對病人的損害”（1978b：109）。

然而，這并未回答這樣的問題：當一個有嚴重困擾、急需幫助的孩子被轉(zhuǎn)介來做治療的時候，我們應(yīng)該如何回應(yīng)呢？安娜·弗洛伊德用她那典型的留有余地的表述，解釋了這為什么將臨床工作者置于“相當大的困難境地”：

在回應(yīng)父母或者學(xué)校的請求時，我們幾乎無法拒絕提供治療性的幫助，因為孩子的異常所引發(fā)的困難都是很緊急的。然而，一旦開始治療，兒童精神分析師就會對自己的目標和能力感到困惑。他所直面的問題是到目前為止無法回答的，即對孩子發(fā)展性需求的疏忽能否被治療所抵消，以及在多大程度上可以被治療所抵消。

（1968b：118）

直到1976年（即她去世的前幾年），安娜·弗洛伊德都一直在談?wù)搶τ趦和�精神分析師而言一個“令人羞愧的事實”，即“盡管發(fā)展損害這件事已經(jīng)被理解得這么好了，也如此高效地重建了，卻仍然可能超出了我們的能力，無法通過真正的分析性手段而被治愈”［1976（1975）a：182］。的確，與她的預(yù)測相反，當這樣的孩子確實從分析性的治療當中獲益了的時候，安娜·弗洛伊德認為，這樣的成功“也許不是因為真正的分析性工作，而是因為混合在我們的技術(shù)當中的一些東西，諸如新的正性的客體依戀、新的超我認同、指導(dǎo)性影響，甚至是矯正性的情感體驗，對很小的孩子來說，這些都會讓其受困的發(fā)展線重新啟動前行”［1974（1973）：72］。

安娜·弗洛伊德在此談及的話題似乎在說，這樣的過程并不是真正的分析性工作，而幾乎就是分析性設(shè)置所帶來的不幸的副產(chǎn)品。然而在其他一些場合，她又表現(xiàn)得好像更能將這些視為對兒童精神分析技術(shù)的重要改進與創(chuàng)新，他們所治療的孩子都有著嚴重受損的內(nèi)在世界，而這些改變對于這些兒童心理治療師的工作具有重大的影響。

發(fā)展障礙兒童工作中的技術(shù)創(chuàng)新

安娜·弗洛伊德在《兒童期的常態(tài)與病態(tài)》（1965a）一書的*后一章中回顧“治療的可能性”這一議題時，意識到分析性的治療總是各種復(fù)雜干預(yù)的混合體，而無論分析師認為自己在做什么，病人總是會從治療中獲取自己*需要的東西。對于其困擾可理解為神經(jīng)癥性沖突的兒童來說，他們大多會“充分地呼應(yīng)治療師對阻抗與移情、防御與滿足的詮釋，也就是說，他們會對真正的分析性手段有所回應(yīng)，而這也就變成了他們的治療性過程”（1965a：229）。她認為，只要治療師不越過自己在治療當中的角色，那么，盡管各種其他的因素也可能會在分析性的治療中出現(xiàn)，但這些因素在治療中并不會扮演非常重要的角色。“與此相反，”她繼續(xù)寫道：

……那些被挑選出來的非神經(jīng)癥性的案例，有時受益于一種次要的治療因素，有時受益于另外一種，還有時受益于混合的次要治療因素，而主要的分析性過程還是保持無效，或者帶來了不良的后果。

（p. 230）

安娜·弗洛伊德所指的“次要治療因素”是諸如言語化和澄清（verbalisation and clarification），安慰和支持（reassurance and support）——即長期以來被認為是“教育性的”所有因素，因而必須統(tǒng)統(tǒng)排除在分析師的工作范圍之外。她給出的例子是一個有邊緣性診斷的孩子，他在治療中提供了大量的幻想材料，其“本我的衍生物被扭曲的程度很低”。在這樣的案例中，分析師做出詮釋是相對容易的，但我們所期待的、孩子會感覺到解脫和自我控制的進步，以及被更好地結(jié)構(gòu)化了的內(nèi)在世界卻沒能如愿出現(xiàn)：

相反，正是那些分析性詮釋的言語化，被病人拿走并編織進了他持續(xù)增加的、激起焦慮的幻想洪流之中。僅僅對邊緣性的孩子給出詮釋，無論是控制在移情的材料之內(nèi)還是超越了移情，他都會利用這樣的機會，其與分析師的關(guān)系會變成一種兩個人的瘋狂（folie à deux），這讓他感覺很愉悅，也與其病理性的需要保持了一致，但從治療的角度而言是無益的。

（p. 230）

安娜·弗洛伊德認為，像這樣的孩子，有更大可能幫助到他的，是言語化和澄清其內(nèi)在與外在的危險，或令人恐懼的情感，即那些“單單靠他那弱小而無助的自我無法整合也無法受到次級過程調(diào)控”的感受（p. 230）。與此類似，一個被嚴重剝奪、缺乏早期照顧的孩子（而這些對于發(fā)展安全的自我感覺又是如此關(guān)鍵），他可能會對自己的分析師發(fā)展出強烈的依賴與渴望的情感；然而，安娜·弗洛伊德再一次警告，“對被轉(zhuǎn)移的重復(fù)進行詮釋不會帶來治療性的結(jié)果”：

相反，孩子會充分響應(yīng)分析師–病人關(guān)系中的親密，這對力比多依戀（libidinal attachment）的增長是有益的，因為接觸的頻率很高、持續(xù)的時間很長，并且沒有中斷，還將令人困擾的競爭排除在外了，等等。在這樣新的、與之前不同的情感體驗基礎(chǔ)上，孩子可能會向前發(fā)展，達到更加恰當?shù)牧Ρ榷喟l(fā)展水平，在兒童精神分析的外在設(shè)置中開始出現(xiàn)治療性的改變，但是，這樣的改變是基于“矯正性的情感體驗”。

（p. 231）

在安娜·弗洛伊德所舉的例子中，被剝奪的孩子或者有邊緣性診斷的孩子可能會“誤用（mis-use）”分析，如果我們更仔細地觀察她所描述的現(xiàn)象，其實我們可以用更積極的方式來重新解讀。當我們從這個角度來看待這種現(xiàn)象時，安娜·弗洛伊德其實清楚地指出，對存在發(fā)展障礙的兒童開展治療的基本目標之一，就是增加他們的情感（或者情緒）調(diào)控能力，這一焦點已經(jīng)成為終極核心，對于當代的臨床精神分析如此——正如溫尼科特的“抱持（holding）”概念， 或者比昂的“涵容（containment）”概念一樣——對于當代發(fā)展性研究也是如此，情感調(diào)節(jié)能力的早期構(gòu)建被視為早期發(fā)展的一種核心特質(zhì)，Schore（1999）、Fonagy等（2000）和很多其他研究者的工作都證明了這一點。

特別是諸如澄清這樣的技術(shù)，如果小心運用的話，會成為幫助那些完全混淆了內(nèi)在現(xiàn)實與外在現(xiàn)實的兒童的重要方式。然而，例如一個“神經(jīng)癥”兒童非常擔(dān)心家里的房子可能在半夜被燒毀，那么跟他解釋為什么不會發(fā)生這樣的事情是不會讓他從中獲益的（因為焦慮是基于一種內(nèi)在幻想，比如一種攻擊性的愿望或者對懲罰的恐懼）。這樣的個案與內(nèi)在世界尚未清晰地建構(gòu)起來的孩子很不一樣。例如，在一個被稱為“蘇珊（Susan）”的案例中，這個6歲的小女孩早年曾多次入院治療，但是她的父母卻未能幫助她做好準備或者理解這些事情（Sandler，Kennedy & Tyson，1980）。那么，我們來幫助她厘清幻想與現(xiàn)實就具有更大的治療價值了。在這個個案工作中，當小女孩*終能夠第1次問出為什么她小時候會住院的時候，治療師就直接回應(yīng)了她，以小心翼翼的、適合她年齡的方式談?wù)撃切┘毠?jié)，幫助她理解自己身上到底都發(fā)生了些什么。在探索孩子對住院治療的種種幻想之前，通過為這個孩子解釋現(xiàn)實的情況，兒童治療師注意到了讓孩子聽懂自己的經(jīng)歷并將其訴諸言語的重要性（p. 159）。