前言

本書是第一本專門為患有復雜成長性創(chuàng)傷障礙的患者開發(fā)的手冊，其中包括分離性身份障礙（Dissociative Identity Disorder，簡稱DID）以及其他未特定的分離障礙（Dissociative Disorder Not Otherwise Specified，簡稱DDNOS）等。復雜性分離障礙的治療已獲得了越來越多的認可，因為這些診斷已在眾多人群中得到驗證，并且基于研究人員臨床共識的治療和方法也已顯示出一致且顯著的前景［治療指南請參閱國際創(chuàng)傷與解離研究協(xié)會（International Society for the Study of Trauma and Dissociation，簡稱ISSTD），2011］。迄今為止的研究表明，雖然在方法上存在缺陷，但分離障礙患者確實能受益于特別關(guān)注病態(tài)分離的治療，2/3的患者在一系列癥狀［包括分離、焦慮、抑郁、一般的郁悶和創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）］方面表現(xiàn)出改善（Brand，Classen，McNary，& Zaveri，2009，第652頁）。實證驗證這些治療的初步工作已顯示出積極的結(jié)果（Brand，Classen，Lanius et al.，2009），并且進一步的研究也在進行中。

從20世紀90年代開始出現(xiàn)針對受創(chuàng)傷者和其他心理治療患者的技能訓練書籍，但沒有一本是專門針對復雜性分離障礙患者的。許多書籍中的特定理論方法或技術(shù)專注于解決與創(chuàng)傷相關(guān)的問題，但不是專門針對創(chuàng)傷問題的，因此成為治療一般受創(chuàng)傷者的有益補充。有些書籍旨在作為個別治療的輔助手段或供個人使用，而另一些則是為結(jié)構(gòu)化的團體設(shè)計的。這些有價值的手冊涵蓋了廣泛的主題，包括安全感、情緒調(diào)節(jié)和情感恐懼癥、社交恐懼癥、成癮癥、自我傷害、抑郁、焦慮和人際關(guān)系問題。一些突出的療法對許多創(chuàng)傷幸存者特別有用，其中包括：邊緣人格的辯證行為療法（Linehan，1993）；同樣也是針對邊緣人格的情緒可預測性和問題解決的系統(tǒng)訓練（systems training for emotional predictability and problem solving，簡稱STEPPS；Blum et al.，2008；Bos，Van Wel，Appelo，& Verbraak，2010）；情感恐懼癥的短期心理動力學療法（McCullough et al.，2003）；以及基于正念和心智化（mentalization）的治療，例如接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，簡稱ACT；Follette & Pistorello，2007）。

最近十年來出現(xiàn)了專門針對創(chuàng)傷治療的手冊，其中一些已經(jīng)得到了經(jīng)驗驗證。部分手冊是針對PTSD的，主要基于認知行為療法（cognitive?behavioral therapy，簡稱CBT）和延時暴露療法（prolonged exposure；如Rothbaum，F(xiàn)oa，& Hembree，2007；Williams & Poijula，2002）。另一部分PTSD手冊將CBT與其他方式結(jié)合，這些方式包括情緒調(diào)節(jié)［如創(chuàng)傷適應性恢復團體教育和治療（trauma adaptive recovery group education and therapy，簡稱TARGET；例如，F(xiàn)ord & Russo，2006）；Wolfsdorf & Zlotnick，2001；Zlotnick et al.，1997］、創(chuàng)傷和成癮癥的人際關(guān)系和案例管理［《尋求安全感》（Seeking Safety），Najavits，2002］，以及折衷（eclectic）的方法［《超越生存》（Beyond Survival），Vermilyea，2007］�？寺逄�、科恩和克嫩首先根據(jù)CBT和依戀－人際－客體關(guān)系專門針對兒童期受虐的成年幸存者的復雜PTSD開發(fā)了心理治療手冊（Cloitre，Cohen，Koenen，2006）。在荷蘭，針對復雜PTSD的穩(wěn)定課程Vroeger & Verder也已發(fā)布（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008），該課程改編自茲洛特尼克（C. Zlotnick）等人的原始手冊，并帶有一些附加材料。

一些側(cè)重于創(chuàng)傷的手冊針對創(chuàng)傷記憶的治療，但研究人員的共識表明，患有復雜性分離障礙的患者處于不穩(wěn)定狀態(tài)的風險很高，讓他們過早暴露于創(chuàng)傷記憶可能會得不償失。這些患者中的絕大多數(shù)需要很長一段時間的穩(wěn)定和技能培養(yǎng)才能成功地忍受并整合創(chuàng)傷記憶。事實上，對于長期受創(chuàng)傷個體（包括DID或DDNOS患者）的治療，臨床普遍共識是分階段進行個體化的門診治療，包括以下內(nèi)容：（1）穩(wěn)定、減輕癥狀以及技能訓練；（2）針對創(chuàng)傷記憶的治療；（3）人格整合和治愈（Boon & Van der Hart，1991；Brown，Scheflin，& Hammond，1998；Chu，1998；Courtois，1999；Herman，1992；ISSTD，2011；Kluft，1999；Steele & Van der Hart，2009；Steele，Van der Hart，& Nijenhuis，2001，2005；Van der Hart，Van der Kolk，& Boon，1998；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。

在DID和DDNOS的治療指南（ISSTD，2011）以及該領(lǐng)域?qū)W者的其他出版物中，都有關(guān)于治療方法的優(yōu)質(zhì)概述（例如：Kluft & Fine，1993；Kluft，1999，2006；Putnam，1989，1997；Ross，1989，1997；Steele & Van der Hart，2009；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。這些出版物還提供了具體的干預措施。盡管如此，治療師仍然需要從分離障礙領(lǐng)域的文獻以及豐富的口頭傳統(tǒng)中挑選出大量特定的基于第1階段（Phase I）技能的技術(shù)，這使得任何特定的治療都取決于治療師的創(chuàng)造力和對文獻的熟悉程度。在本手冊中，我們嘗試為患者及其治療師收集基本的第1階段穩(wěn)定技術(shù)，專門用于解決導致并維持許多癥狀的分離問題。這些技能包括心智化，正念，情緒和沖動調(diào)節(jié)，內(nèi)在的共情、溝通、協(xié)作，培養(yǎng)內(nèi)在安全感，以及認知、情感和關(guān)系技能。

本手冊的作者在治療DID或DDNOS患者上都有大約30年的臨床經(jīng)驗，本書的核心內(nèi)容就是他們以及許多其他同事（均為本領(lǐng)域的先驅(qū)）的出色的基礎(chǔ)工作。眾所周知，臨床創(chuàng)新來自臨床醫(yī)生，而非研究人員（Westen，Novotny，& Thompson-Brenner，2004），在對復雜性分離障礙的治療進行足夠的隨機對照研究之前，我們依賴這種來之不易的臨床智慧。本手冊首次提供了一個可操作的治療方案，該方案需要由那些已被排除在其他創(chuàng)傷治療研究之外的人群進行經(jīng)驗驗證，他們也是對此最有需求的人群。

技能訓練手冊的制作

本手冊的一部分基于荷蘭過去十年針對DID患者的門診日間治療計劃的持續(xù)學習經(jīng)驗。這些日間計劃通常在一周內(nèi)每天進行半天到一天，它們包括輔助療法，例如藝術(shù)療法和運動療法。這使得它們與邊緣型人格障礙相關(guān)的更多以認知為導向的課程有所不同。事實證明，在治療早期，這些治療計劃的非語言、體驗性的內(nèi)容對許多患有復雜性分離障礙的患者來說尤其不穩(wěn)定。這些方式可以重新激活創(chuàng)傷記憶和分離部分，從而導致整個人的人格分裂，尤其是當內(nèi)在體驗的恐懼感仍然強烈時。這些困難促使本書作者之一（波恩）開發(fā)了一個有手冊指導的課程，該課程與辯證行為療法（Linehan，1993）和STEPPS（Blum et al.，2008；Bos et al.，2010）等技能訓練相比持續(xù)時間比較有限，但它是專為患有復雜性分離障礙的患者設(shè)計的。

伊西·多雷帕爾（Ethy Dorrepaal）、凱瑟琳·托馬斯（Kathleen Thomaes）和內(nèi)爾·德賴耶（Nel Draijer）開發(fā)了針對復雜PTSD患者的受到經(jīng)驗驗證的荷蘭語穩(wěn)定課程（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），該課程是本書最重要的已發(fā)表的靈感來源。作為研究的一部分，作者之一（波恩）于2005年領(lǐng)導了一個針對復雜PTSD患者的團體，該團體使用本荷蘭語手冊的早期未出版版本Vroeger en Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），并且結(jié)果顯著。然而其中并不包括患有復雜性分離障礙（DID和DDNOS亞型1）的患者，這進一步激發(fā)了他制作專門針對分離障礙的手冊的努力。復雜PTSD團體的成功經(jīng)驗是第一作者（波恩）為復雜性分離障礙患者制作手冊的動力。

本手冊的格式與Vroeger & Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008）和STEPPS邊緣型人格障礙情緒調(diào)節(jié)手冊（Blum，Pfohl，St. John，& Black，1992）類似，并在部分主題上有重合；它與其他創(chuàng)傷相關(guān)技能手冊也有一些相似之處（Cloitre，Koenen，& Cohen，2006；Harris，1998；Najavits，2001）。本手冊的獨特之處在于，它強調(diào)了分離障礙患者和治療師應如何有效處理潛在分離人格組織，這也是應對許多眾所周知的長期創(chuàng)傷癥狀的重要組成部分。

在過去6年中，包括作者之一（波恩）在內(nèi)的幾位臨床學者使用早期版本的手冊在荷蘭、（最近在）挪威和芬蘭領(lǐng)導了技能訓練團體，從而提出了進一步的建議來改進手冊。最終，在過去3年中，作者們密切協(xié)作對手冊進行了完善和擴充。我們咨詢了許多其他同事和一些患者，以期獲得廣泛的反饋和建議。

盡管本手冊原本是作為一種結(jié)構(gòu)化的基于技能的群體治療而制作的，但我們很快意識到，它也可以在個別治療中成為患者寶貴的輔助工具，并可以用作治療師的手冊。因此，本手冊可用于團體或個人目的。雖然本手冊是專門為復雜性分離障礙患者制作的，但其中大部分內(nèi)容也與復雜PTSD和創(chuàng)傷相關(guān)人格障礙的患者高度相關(guān)。

部分使用本手冊作為對患者進行個別治療的治療師應注意，第34章入門課安排和第35章告別課安排僅供團體使用。

此處提醒所有臨床醫(yī)生和患者，本手冊絕不能代替分離障礙的綜合治療，也不能代替治療復雜性分離障礙的正規(guī)訓練和監(jiān)督。我們強烈建議任何使用本手冊的人去了解最新的國際創(chuàng)傷與解離研究協(xié)會針對DID和DDNOS的治療指南（ISSTD，2011）。

有關(guān)治療分離障礙的更多信息，請訪問國際創(chuàng)傷與分離研究協(xié)會的網(wǎng)站http://www.isst-d.org或歐洲創(chuàng)傷及分離研究學會（European Society for Trauma and Dissociation）的網(wǎng)站http://www.estd.org。

致患者的密語

這些話只有我們知道，誰也別說出去：如果幾年前有人向我提供這本書，我會尖叫著逃跑就算沒有這么明顯地表現(xiàn)出來，我的心里肯定也是這么想的。我承認這并非最好的反應，但是，嘿，當時我沒做出應有的反應是很正常的。那時，我感覺自己一直在推著一輛裝滿青蛙的獨輪手推車沿著崎嶇蜿蜒的道路前進。青蛙不會老實地待著不動，每當我在路上遇到顛簸或坑洼時，它們都會在輕微移動時發(fā)出呱呱聲，還會使獨輪車危險地傾斜。通常保持這輛獨輪手推車直立并繼續(xù)沿路行駛需要的力量比我想象的要多得多。

然而，最糟糕的是，我沒有看到其他人在如此特殊的負載下掙扎。我為我的獨輪手推車感到羞恥，并盡力確保沒有人會注意到它。畢竟，如果有人問我怎么會有這么多青蛙，我該怎么回答？老實說，幾乎大多數(shù)青蛙我都不認識。我認為它們是綠色的怪物，認為它們不過是我必須承擔的負擔。我甚至不知道它們中的一些是如何或何時或為什么爬上我的獨輪手推車的。

然后有一天，當我遇到路上最大、最深的坑洼時，我意識到自己沒法再獨自完成這件事，我需要別人的幫助才能讓獨輪手推車在這段路上保持直立。敢于尋求幫助需要很大的勇氣和極大的信任信任那個人，但更重要的是，真正信任我自己。我需要相信我可以尋求這樣的幫助，如果有人注視我的那些青蛙，我也不會無助地崩潰，并且我們會一起找到克服、穿越或超越最大障礙的方法。

信任是本書的一個重要主題。你會一遍又一遍地讀到它，你和你的全身心都必須學會相互依賴，與你可以依賴的人聯(lián)系很重要，你要確信治療師是來支持你的。當然，擁有或感受到這樣的信任并不容易。然而，這也許是你能從這本書中學到的最重要（也是最美好）的一課：有些人是你可以信任的，你值得讓他們看到。

本書作者就是這樣的人。當你閱讀他們所寫的內(nèi)容時，你會發(fā)現(xiàn)他們是在關(guān)心你的最大利益。他們擁有可以幫助你的知識、經(jīng)驗和共情技能。我之所以知道這一點，是因為我已經(jīng)完成了本書中的每個練習，作為我自己課程的一部分。這本書的作者們知道他們在說什么。當我回顧自己因為受書中討論的主題的影響而苦苦掙扎的這些年時，我只能說他們所寫的是真實的。而且，更重要的是，他們所寫的對我有幫助，而且?guī)椭�非常大�?/p>

我現(xiàn)在知道我的青蛙是什么了。無論從前是什么，它們已經(jīng)從綠色怪物變成了親愛的綠色朋友。當我想讓它們坐下來時，它們會靜靜地坐著如果有時這條路再次變得有些危險，它們也會非常愿意伸出援手并幫我推車。順便說一下，它們的數(shù)量已經(jīng)大大減少了，不過這似乎也不再重要。總之，無論如何，我的負擔都已經(jīng)變得更容易承載了。

為了達到這一點，我不得不學習許多新技能。這些技能都包含在本書中。當然，這本書不是我寫的，但盡管如此，我感覺這本書就像是在寫我。如果有人在我治療之初把這本書推薦給我，這可能正是我會逃跑的原因：它一針見血地陳述了我不想說出來的、揭示了我不想看到的。正如我上面所說，當時我沒做出應有的反應，是很正常的。憑著事后諸葛亮的智慧，我現(xiàn)在會雙手接受它了。

如果這真的是屬于我的書，我會把它獻給我的治療師因為她教我如何信任她，也因為她對我的信任。然而，這本書不僅屬于我，也屬于你和你的治療師�，F(xiàn)在你需要做的就是深呼吸，翻頁，然后開始跟進。相信你自己，相信你的全身心，相信你的治療師。

我知道你可以。我相信你。

約蘭達·特雷弗（Jolanda Treffers）

給患者的導言

本手冊是為那些正在與復雜創(chuàng)傷導致的分離障礙，即分離性身份障礙（DID）和其他未特定的分離障礙（DDNOS，亞型1）作斗爭的人寫的。這些障礙經(jīng)常被公眾誤解，而且關(guān)于治療的出版物也主要是心理健康專業(yè)人士寫的。除了治療師提供的幫助之外，患者幾乎找不到其他可靠且實用的幫助。許多人都是在心理健康系統(tǒng)中度過多年后，核心的分離問題才被識別和治療。本手冊將為你提供在第一治療階段中針對分離問題的實用解決方案。我們用基本語言解釋分離障礙以及創(chuàng)傷導致的其他癥狀，幫助你理解并理性地處理自己的分離障礙。你能從本手冊中將了解到有助于從分離和創(chuàng)傷中治愈的基本思想和主題，還能學到有助于你管理日常生活的實用技能。

我們強烈建議你僅在個體治療過程中或在由訓練有素的臨床醫(yī)生管理的結(jié)構(gòu)化技能訓練團體中使用本手冊，以便充分利用你的經(jīng)驗并獲得足夠的支持。盡管某些內(nèi)容可能會有所幫助，但如果不是在接受專業(yè)治療，本手冊不適合自行使用。本手冊也可能對那些希望更有效地理解和支持你的親人有所幫助。

本書的每一章都包含一個與創(chuàng)傷和分離相關(guān)的教育主題，以及幫助你更有效地應對分離和創(chuàng)傷導致的其他問題的策略。每個主題都包含家庭作業(yè)，以幫助你練習新技能。如果你不參與團體，只是在個體治療中使用本手冊，你可以跳過每章開頭的課題以及整個第八部分（第33～35章），這些內(nèi)容都側(cè)重于團體參與。

某些主題看似與你無關(guān)，不過你可能會在這些章節(jié)中找到一些有用的提示，因此我們鼓勵你在決定跳過這些章節(jié)之前，至少先讀一讀這些主題。此時有些主題對你來說可能容易使人崩潰或為時過早，那也無妨，只需跳過這些章節(jié)并繼續(xù)閱讀適合你的章節(jié)即可。

一定要練習家庭作業(yè)，并根據(jù)自己的需要進行修改。閱讀手冊可能會有所幫助，但它不能代替能使你獲得新技能的持續(xù)實踐。確保在使用手冊時與你的治療師協(xié)作。

使用本手冊時一定要把握好自己的節(jié)奏。不論何時，如果你開始感到崩潰，只需停下來進行接地（grounding）練習，專注于當下，并在需要時咨詢你的治療師即可。一方面，治愈需要時間，而過分逼迫自己實際上會減慢你的進步；另一方面，完全不督促自己去克服痛苦的問題或練習新技能也會減慢治愈速度。找到適合自己的步調(diào)，如果有需要，可以讓你的治療師幫助你分析什么時候該推進、什么時候該放慢。

參與本手冊中的任何練習都是自愿的。我們盡力嘗試使練習適合各種類型的人群，但當然，并非所有練習都對你有幫助，而且并非所有練習都適合你個人。盡管分離障礙患者有很多共同點，但他們也有很多不同之處。如果你可以盡可能多地進行練習，你就能從課程中獲得最大的收益，但你也應該了解什么對你有幫助，什么對你沒有幫助。出于對自己有益，你可以隨意修改練習、提出一些你個人定制的練習，或者以其他方式尋求你治療師的幫助，以便能更好地練習本手冊中的各種技能。

在整個手冊中，你會經(jīng)常被問到在完成作業(yè)時是否遇到任何困難。意識到障礙的存在是克服它們的第一步。你必須向你的私人治療師告知這些困難以獲得進一步的幫助和支持。