心理動(dòng)力學(xué)心理治療研究：過(guò)程、結(jié)果和大腦

　　這是心理動(dòng)力學(xué)心理治療實(shí)證研究的第二本書，它是一個(gè)國(guó)際小組持久努力的成果。這個(gè)國(guó)際小組由專注臨床的研究者組成，致力于研究現(xiàn)代心理動(dòng)力學(xué)心理治療減輕患者痛苦的方法。本書遵循這類書籍長(zhǎng)期以來(lái)的傳統(tǒng)，為心理動(dòng)力學(xué)心理治療[1-7]在實(shí)證功效和臨床療效方面提供了證據(jù)。本書有幾個(gè)章節(jié)反映了目前歐洲正在進(jìn)行的研究。我們衷心感謝Horst K?chele，正是由于他的幫助，我們才把很多在美國(guó)已耽擱很久的內(nèi)容納入了本書。

　　在對(duì)書中各章節(jié)進(jìn)行綜述之前，重要的是，要注意到心理治療研究的文化仍然存在爭(zhēng)議，充斥著科學(xué)的和政治的張力。爭(zhēng)議反映了不同意見(jiàn)，研究應(yīng)該設(shè)計(jì)什么內(nèi)容，才會(huì)使研究結(jié)果能夠被主流科學(xué)所承認(rèn)。在強(qiáng)調(diào)"基于腦功能實(shí)證研究"干預(yù)的時(shí)代，圍繞心理動(dòng)力學(xué)心理治療是否該占一席之地的爭(zhēng)論還懸而未決。

　　研究界仍然有人認(rèn)為，只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才能代表治療功效測(cè)試的正統(tǒng)性。在過(guò)去的十年中，對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為設(shè)計(jì)首選的看重，催生了許多手冊(cè)化治療，它們可以在短期治療試驗(yàn)中進(jìn)行測(cè)試。最糟的時(shí)候，這種非此即彼的思維方式，縮窄了對(duì)那些應(yīng)被視為實(shí)證支持的、試驗(yàn)驗(yàn)證的或基于證據(jù)的治療的定義。許多臨床醫(yī)生和研究人員，包括我們自己在內(nèi)，都強(qiáng)烈反對(duì)這種單一觀點(diǎn)。其中，Wachtel [8]指出："這些標(biāo)準(zhǔn)帶有明顯的偏見(jiàn)，一套構(gòu)成一種思想性測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了堅(jiān)持科學(xué)方法的真正要求……問(wèn)題并不在于各種各樣的課題小組，他們?cè)诔珜?dǎo)這些變化不定的標(biāo)簽和固定不變的標(biāo)準(zhǔn)，試圖將科學(xué)規(guī)程強(qiáng)加給一個(gè)不情愿的、反對(duì)科學(xué)至上的從業(yè)者團(tuán)體；而是在于這些課題小組所倡導(dǎo)的東西并沒(méi)有充分尊重科學(xué)規(guī)范。"我們此前的那本書和現(xiàn)在的這本書都是見(jiàn)證，表明考慮多種方法和研究設(shè)計(jì)以便為臨床醫(yī)生做出治療決策提供信息的重要性。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和自然主義設(shè)計(jì)都有缺陷，但二者都對(duì)豐富"什么對(duì)誰(shuí)有效"的文獻(xiàn)和知識(shí)庫(kù)做出了重要貢獻(xiàn)。

　　也許心理治療研究人員一直在較勁的最重要的問(wèn)題并不是"什么對(duì)誰(shuí)有效"，而是給定的治療為什么有效和怎樣有效。心理治療過(guò)程研究仍是我們的主要興趣，并且近來(lái)成為許多心理動(dòng)力學(xué)研究的重點(diǎn)。以客觀評(píng)估者判定的方式，檢驗(yàn)一個(gè)治療時(shí)長(zhǎng)內(nèi)實(shí)際發(fā)生事情的細(xì)節(jié)，并將這些過(guò)程與結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，這最有希望打開我們稱之為心理治療的這種非常有效的干預(yù)的奧秘。歷經(jīng)數(shù)十年勤奮的過(guò)程研究，治療關(guān)系的重要性已經(jīng)突顯出來(lái)，成為成功治療的主要過(guò)程指標(biāo)和預(yù)測(cè)因子[5, 9, 10]（參見(jiàn)本書第21，23，24章）。但是，研究人員和臨床醫(yī)生仍在較勁，力圖搞清楚，在所有治療中的顯著變量，對(duì)于導(dǎo)致心理治療中的變化來(lái)說(shuō)，是否是公因子。正如本書所證明的那樣，作為研究人員，我們繼續(xù)我們的研究，以尋找治療中的治療功能，尋找導(dǎo)致變化的有效成分。

　　現(xiàn)在，許多臨床醫(yī)生和研究人員都認(rèn)同，未來(lái)研究的重點(diǎn)應(yīng)該是分頭研究有效心理治療的原則和干預(yù)措施[8, 11-13]。我們希望心理動(dòng)力學(xué)心理治療和一般意義上的心理治療的研究，將繼續(xù)遠(yuǎn)離對(duì)單一思想流派的嚴(yán)格遵守，轉(zhuǎn)而支持旨在測(cè)定導(dǎo)致持續(xù)變化的治療過(guò)程的研究[14]。在Smith-Hansen等人所寫的本書關(guān)于過(guò)程研究的第23章中，我們對(duì)未來(lái)的研究提出了幾點(diǎn)建議，借鑒了Kazdin [13]的觀點(diǎn)和Luyten關(guān)于精神分析性心理治療的時(shí)代即將到來(lái)的評(píng)述，形成了本書關(guān)于理論、技術(shù)和過(guò)程的章節(jié)。為了推動(dòng)該領(lǐng)域向前發(fā)展，試圖開發(fā)將導(dǎo)致可證明患者有所變化的治療過(guò)程的干預(yù)措施，我們建議：

　　1. 在個(gè)案和小組層面的研究中，檢驗(yàn)手冊(cè)化治療和自然治療中的治療過(guò)程。

　　2. 以理論為指導(dǎo)，并測(cè)試?yán)碚撋献钣行У膯?wèn)題。

　　3. 在治療期間加入更頻繁的測(cè)量，目的是檢驗(yàn)隨著時(shí)間的變化情況（例如先

　　有什么變化，接下來(lái)有什么變化），并延長(zhǎng)隨訪期，以了解治療結(jié)束之后所發(fā)生

　　的變化。

　　4. 檢驗(yàn)在個(gè)體學(xué)習(xí)中多種可能的中介因素和心理機(jī)制的作用。

　　5. 開發(fā)可以反映關(guān)系和技術(shù)因素之間復(fù)雜相互作用的模型。

　　6. 使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的統(tǒng)計(jì)模型，以此作為檢查與起因有關(guān)問(wèn)題的替代方法。

　　7. 檢驗(yàn)治療師和患者之間的雙向影響，與一種認(rèn)為治療師對(duì)患者施加單向影

　　響的過(guò)時(shí)觀念形成對(duì)照。

　　8. 開發(fā)一些范式，用以研究治療師對(duì)患者現(xiàn)有特征及面談中瞬時(shí)變化的反應(yīng)

　　能力。

　　正如Jorgensen[14]提醒我們的那樣："在任何一種治療中，如果要準(zhǔn)確找到某個(gè)單一因素，把它當(dāng)成決定性的，這是不可能的。我們需要的是一種非教條的多因素模型，它要能成功整合從心理治療引發(fā)變化的許多現(xiàn)有理論中所獲得的知識(shí)。"這本書提供了一些很好的例子，說(shuō)明這些建議可被如何應(yīng)用于多種群體和問(wèn)題的研究中。

　　如果對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的關(guān)注定義了早前一個(gè)十年的心理治療研究，對(duì)過(guò)程研究的關(guān)注定義了當(dāng)前的十年，那么，對(duì)遺傳學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的重視可能會(huì)定義未來(lái)的十年。決定不在這次比賽中遲到，對(duì)心理動(dòng)力學(xué)心理治療來(lái)說(shuō)，堅(jiān)定地提出自己是一種"基于腦功能實(shí)證研究的治療"的合理主張是至關(guān)重要的。因此，在這本書里我們著重強(qiáng)調(diào)幾位在做這事的研究人員的貢獻(xiàn)。讀者將會(huì)看到最新的章節(jié)：結(jié)果研究，理論、技術(shù)和過(guò)程，單個(gè)案例研究和評(píng)估變化。它們都包含了引人入勝的設(shè)計(jì)和發(fā)人深思的結(jié)果。此外，讀者還將看到一個(gè)非常豐富的部分，那是關(guān)于心理治療的神經(jīng)生物學(xué)方面的，其中包括對(duì)神經(jīng)影像和生物標(biāo)志的報(bào)道，對(duì)前沿研究的討論。這提供了一種可能性，可以讓我們更好地理解，大腦是如何被基于心理動(dòng)力學(xué)原理和治療技術(shù)的干預(yù)所影響的。最后，讀者將會(huì)喜歡那個(gè)有用的附錄，它包含了新的和更新過(guò)的應(yīng)對(duì)措施和實(shí)用信息。

　　結(jié)果研究

　　結(jié)果研究部分包括兩項(xiàng)元分析，一個(gè)是Shedler做的，另一個(gè)是Rabung和Leichsenring做的，它們提供了心理動(dòng)力學(xué)心理治療臨床療效的明確證據(jù)。Rabung和Leichsenring的那一章的重點(diǎn)放在了長(zhǎng)程心理動(dòng)力學(xué)心理治療（以下簡(jiǎn)稱LTPP）上，并遵循了他們?cè)缙趯?duì)我們第一本書中出現(xiàn)的短程心理動(dòng)力學(xué)心理治療（以下簡(jiǎn)稱STPP）的元分析。 Shedler的那一章鞏固了"實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持心理動(dòng)力學(xué)心理治療的臨床功效"的斷言。本書中的兩章和上一本書中關(guān)于短程心理治療的部分提供了實(shí)證數(shù)據(jù)，支持心理動(dòng)力學(xué)心理治療與其他基于實(shí)證的治療取向不分伯仲的論點(diǎn)。這幾個(gè)章節(jié)支持這種主張：心理動(dòng)力學(xué)心理治療對(duì)飽受心理困擾的患者是有幫助的，而Shedler的那章以實(shí)證為據(jù)鞏固了這一說(shuō)法，證明其療效大小與其他治療取向不相上下。在Jeremy Safran和Alexandra Shaker出色的特邀評(píng)論中，他們把對(duì)這個(gè)部分一些重要章節(jié)的進(jìn)一步檢視做得非常充分。

　　理論、技術(shù)和過(guò)程

　　Patrick Luyten在其"理論、技術(shù)和過(guò)程"的特邀評(píng)論部分中指出："正如在這些章節(jié)中每一章所展示的那樣，精神分析性心理治療研究不僅可以為臨床實(shí)踐提供信息，而且很有可能會(huì)改變精神分析實(shí)踐。事實(shí)上，沒(méi)有理由否認(rèn)精神分析性心理治療實(shí)踐已經(jīng)在研究結(jié)果的影響下發(fā)生了變化，并將繼續(xù)因研究而改變，這種變化既有外顯的，也有內(nèi)隱的。"Luyten邀請(qǐng)我們帶著熱切的期待去閱讀每一章，因?yàn)椋�他認(rèn)為每一章都標(biāo)志著"精神分析性心理治療研究的時(shí)代正在到來(lái)"。Luyten的評(píng)注回顧了每一章，同時(shí)將其置于一個(gè)更強(qiáng)調(diào)過(guò)程研究的語(yǔ)境中。在他對(duì)關(guān)于這些章節(jié)對(duì)心理動(dòng)力學(xué)心理治療的意義進(jìn)行的全面回顧中，他把這些章節(jié)與其他研究計(jì)劃和研究結(jié)果聯(lián)系到一起。這些章節(jié)還包含了一個(gè)重要部分，介紹了對(duì)精神分析性研究和訓(xùn)練方面的啟示。

　　Wong和Hayward在他們的章節(jié)中，教我們了解內(nèi)隱的情緒性學(xué)習(xí)。這是精神分析性心理治療的基礎(chǔ)。他們部分是通過(guò)使用臨床案例來(lái)證明他們的研究結(jié)果的。這一章整合了學(xué)習(xí)理論與精神分析性心理治療的原理。

　　單個(gè)案例研究

　　有三章反映了在研究單個(gè)精神分析案例時(shí)，研究對(duì)于傳統(tǒng)集中督導(dǎo)工作的額外價(jià)值。正如Fonagy和Moran [15]在1993年所言："對(duì)反復(fù)觀察的關(guān)注，比對(duì)任何其他單一因素更多，它可以讓知識(shí)從個(gè)別案例中被提煉出來(lái)，并且有能力消除貌似合理的替代解釋。"Horst K?chele是最早的精神分析學(xué)研究者之一，他提供了對(duì)一個(gè)超過(guò)500次面談的完整精神分析性心理治療案例的深入理解。K?chele、Schachter和Thom?都是精神分析治療師，他們?cè)趯懽髦�，用治療師的情緒敏感創(chuàng)作了一個(gè)研究章節(jié)。我們可以從中看到，對(duì)善于分析的思考者和臨床醫(yī)生感興趣的變量進(jìn)行的多層次密集的實(shí)證分析。在這個(gè)過(guò)程中，我們受到啟發(fā)，可以去很好地利用精神分析和LTPP的磁帶錄音。任何精神分析取向或動(dòng)力學(xué)取向的思考者，只要有興趣了解實(shí)證研究對(duì)臨床實(shí)踐的價(jià)值，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，這一章就會(huì)是非常有吸引力的。Levy等人利用一種實(shí)證測(cè)量--《心理治療過(guò)程Q分類》（PQS）[16]證明了對(duì)單次心理治療面談的治療過(guò)程進(jìn)行理解的豐富性。本章還對(duì)等級(jí)評(píng)定程序和特定評(píng)估者R.Levy和Ablon的想法提供了部分解釋。

　　Katzenstein等人利用PQS，對(duì)長(zhǎng)程心理治療的療法進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，揭示了對(duì)積極結(jié)果來(lái)說(shuō)至關(guān)重要的特定患者-治療師組合重復(fù)的相互作用結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，關(guān)于治療的關(guān)鍵因子，患者和治療師有他們的主觀看法，但本章提供了一個(gè)公正第三者的視角。有趣的是，在這個(gè)案例中，有份來(lái)自患者的逐字聲明，表明她對(duì)于幫助她改變的關(guān)鍵過(guò)程的看法與研究團(tuán)隊(duì)的看法是一致的。