摘要
一、研究目的
二、材料與方法
三、主要結果
四、主要結論和建議

引言
一、中國慢性病防治形勢嚴峻
二、慢性病防控關鍵在于控制其危險因素
三、控制慢性病危險因素要靠健康管理和部門力量整合
四、慢性病管理多部門合作研究的重要性

課題實施方案
一、研究目標
二、研究內容
三、研究的技術路線

研究方法
第一節(jié) 理論研究
一、社區(qū)慢性病防控的多部門合作重要性分析
二、國內外現(xiàn)狀研究
三、明確相關概念
四、慢性病管理多部門合作的基本理論分析
五、多部門合作機制分析
第二節(jié) 現(xiàn)場調查
一、高血壓患者參與社區(qū)多部門合作管理的現(xiàn)狀調查
二、社區(qū)慢性病管理的多部門合作狀況機構負責人調查
第三節(jié) 統(tǒng)計分析
一、定性研究方法
二、定量研究方法

結果：文獻研究
第一節(jié) 國內外研究進展
一、國內研究進展
二、國外研究進展
三、對我國的啟發(fā)
第二節(jié) 社區(qū)慢性病防控多部門合作的相關概念
一、社區(qū)概念
二、社區(qū)衛(wèi)生服務的概念
三、合作與多部門合作的概念
四、健康管理的概念
第三節(jié) 慢性病管理多部門合作理論依據(jù)及其應用
一、協(xié)同論思想
二、多部門合作理論
三、利益相關者管理理論
四、社會動員理論
五、社會支持理論
六、本研究理論架構
第四節(jié) 慢性病管理多部門合作機制分析
一、慢性病管理的多部門合作要素分析
二、慢性病管理的多部門合作測量指標
三、健康管理與社區(qū)慢性病多部門合作
四、社區(qū)慢性病管理的多部門合作職責

結果：調查研究
第一節(jié) 高血壓患者調查：多部門參與社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀
一、基本信息描述
二、高血壓健康管理過程的參與情況
三、社會支持量表內容描述
四、多部門參與健康管理對高血壓患者血壓控制效果的影響
五、多部門合作模式對高血壓控制效果影響
第二節(jié) 部門負責人調查：多部門參與社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀
一、基本信息描述
二、社區(qū)慢性病多部門合作總體狀況描述
三、社區(qū)慢性病多部門合作機制描述
四、調查對象對區(qū)縣直屬部門履職情況評價
五、社區(qū)內多部門參與慢性病管理過程情況
六、慢性病合作效果的影響因素分析
七、社區(qū)內不同部門在健康管理活動中參與狀況

結果：定性研究
第一節(jié) 社區(qū)醫(yī)務人員專題小組訪談
一、基本背景
二、慢性病流行因素
三、慢性病管理的問題和困惑
四、慢性病篩查中的多部門合作情況
五、慢性病健康檔案建立的多部門合作情況
六、健康風險評估的多部門合作情況
七、健康教育與干預的多部門合作情況
八、雙向轉診的多部門合作情況
九、慢性病康復工作的多部門合作情況
十、社區(qū)慢性病管理多部門合作模式總結
第二節(jié) 政府部門負責人個人深入訪談
一、社會力量參與社區(qū)慢性病管理的重要性
二、慢性病篩查的多部門合作情況
三、健康檔案建立的多部門合作情況
四、健康風險評估多部門合作情況
五、生活方式干預或健康教育的多部門合作情況
六、慢性病患者轉診服務的多部門合作情況
七、康復指導的多部門參與情況
八、慢性病管理中與衛(wèi)生合作較為緊密的部門
九、促進部門合作的政策和激勵機制建議
十、多部門合作的問題和意見

討論和建議
一、本課題發(fā)現(xiàn)的主要成績
二、本課題發(fā)現(xiàn)的主要問題
三、完善慢性病防控的多部門合作機制的主要建議

附錄
第一節(jié) 社區(qū)多部門合作模式的典型案例
案例一 聯(lián)合社區(qū)管理機構，開展慢性病管理社會大講堂
一、指導思想
二、策略和措施
三、效果及推廣
四、活動主要場景
案例二 醫(yī)護防協(xié)“四人四制”合作模式
一、“四人四制”團隊工作模式
二、計生協(xié)管員向健康協(xié)管員轉變
三、“四人四制”團隊服務模式的實施效果
四、“四人四制”團隊服務的活動場景
案例三 構建家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的慢性病管理模式
一、冢庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動網絡基本理論
二、家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動網絡運行機制
三、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院的功能
四、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院間的關鍵點
五、家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動網絡的實施效果
案例四 多部門聯(lián)動，形成鏈式慢性病管理新模式
一、多部門合作一體化服務方案
二、建立健康管理家園
三、全科團隊干預
案例五 社區(qū)志愿者參與社區(qū)慢性病管理
一、健康教育干預
二、社區(qū)志愿者參與
案例六 社區(qū)腦卒中高危人群篩查與規(guī)范化管理
一、背景
二、實施方案
三、腦卒中高危人群篩查結果
案例七 高血壓患者自我管理小組干預模式
一、實施背景
二、北京市高血壓自我管理小組工作情況
三、高血壓自我管理小組干預效果
案例八 房山區(qū)部門聯(lián)動，創(chuàng)建全國慢性病綜合防控示范區(qū)
一、創(chuàng)新措施
二、實施效果
案例九 理事會整合社會資源開展慢性病的早診早治
項目一 豐臺區(qū)城市癌癥早診早治項目
一、實施背景
二、實施過程及主要做法
三、實施結果
四、總結
項目二 方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心腦卒中高危人群篩查工作
一、實施背景
二、實施過程及主要做法
三、實施結果
四、總結
五、活動場景
案例十 政府主導——部門合作-創(chuàng)建減鹽支持的社會環(huán)境
一、背景
二、策略與目標
三、主要工作內容
四、項目的初步成效
案例十一 上海創(chuàng)新醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式
一、創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式
二、推廣醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式
三、醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化管理的借鑒做法
四、醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理的體會
案例十二 “三位一體”搭建慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與轉介服務平臺
一、背景
二、具體內容
三、工作中存在的問題和體會
第二節(jié) 調查工具
一、機構負責人調查問卷
二、高血壓患者管理的多部門合作現(xiàn)狀調查問卷
三、醫(yī)務人員訪談提綱
四、管理人員訪談提綱
五、現(xiàn)場調查員培訓須知
六、社區(qū)慢性病管理的多部門合作典型案例收集規(guī)范
第三節(jié) 調查現(xiàn)場材料
一、調查現(xiàn)場及聯(lián)系人
二、調查現(xiàn)場部分場景
三、部分調查員調查感言