第一篇 書寫規(guī)范及案例評析
　第一章 入院記錄
　第二章 病程記錄
　　第一節(jié) 首次病程記錄
　　第二節(jié) 日常病程記錄
　　第三節(jié) 上級醫(yī)師首次查房記錄
　　第四節(jié) 上級醫(yī)師日常查房記錄
　　第五節(jié) 會診記錄
　　第六節(jié) 疑難危重病例討論記錄
　　第七節(jié) 交接班記錄
　　第八節(jié) 轉科記錄
　　第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄
　第三章 圍術期相關記錄
　　第一節(jié) 術前小結
　　第二節(jié) 術前討論
　　第三節(jié) 麻醉術前訪視記錄
　　第四節(jié) 麻醉記錄
　　第五節(jié) 手術記錄
　　第六節(jié) 手術安全核查記錄
　　第七節(jié) 手術清點記錄
　　第八節(jié) 術后首次病程記錄
　　第九節(jié) 麻醉術后訪視記錄
　第四章 出院（死亡）記錄
　　第一節(jié) 出院記錄
　　第二節(jié) 死亡記錄
　　第三節(jié) 死亡病例討論記錄
　第五章 護理相關記錄
　　第一節(jié) 病重（病危）患者護理記錄
　　第二節(jié) 醫(yī)囑
　　第三節(jié) 體溫單
　第六章 知情同意書
　　第一節(jié) 手術同意書
　　第二節(jié) 麻醉同意書
　　第三節(jié) 輸血知情同意書
　　第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療知情同意書
　　第五節(jié) 病危（重）通知書
　第七章 輔助檢查報告單
　第八章 合理用藥
　第九章 打印病歷
　第十章 病案首頁
第二篇 衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范等文件
　第十一章 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》
　第十二章 衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》
附錄 病歷質量評價標準