神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的源流與機(jī)遇

發(fā)達(dá)國(guó)家的神經(jīng)心理發(fā)展時(shí)間比較長(zhǎng)，已經(jīng)有100多年歷史，具體可參考本書對(duì)美國(guó)、日本的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)展歷程的介紹。歐美國(guó)家的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有大量臨床實(shí)用的專著問世，如Strauss等編著的《神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)概略》（A　Compendium　of　Neuropsychological　Tests）（2006年，第3版）詳細(xì)介紹了100多種常用測(cè)驗(yàn)的使用方法、品質(zhì)、常模和臨床應(yīng)用情況，有1200多頁(yè)。Lezak等編寫的《神經(jīng)心理測(cè)評(píng)》（Neuropsychological　Assessment）（2012年，第5版），包羅萬(wàn)象，介紹了各種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，有2300多頁(yè)。

那么多的測(cè)驗(yàn)工具，從編制原理看，大致可以分為3類：　第一類是基于生物統(tǒng)計(jì)學(xué)取向的，1940年代第二次世界大戰(zhàn)導(dǎo)致大量的腦外傷患者，為腦損傷的患者提供定側(cè)、定位診斷的癥狀學(xué)依據(jù)、為療效和預(yù)后提供判定標(biāo)準(zhǔn)、為康復(fù)治療程序和方法提供神經(jīng)心理學(xué)依據(jù)、為康復(fù)訓(xùn)練提供使用作業(yè)，開發(fā)了一系列固定的成套測(cè)驗(yàn)，比較著名的如韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)（WAIS）、Halstead�睷eitan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（HR）、Luria�睳ebraska神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)（LNNB）。這些成套測(cè)驗(yàn)為腦損傷或腦器質(zhì)性病變產(chǎn)生的各種心理行為障礙，如智力減退、記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等提供了檢測(cè)方法。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，能有效地、比較準(zhǔn)確地辨別出心理功能的改變。第二類是基于認(rèn)知加工心理學(xué)取向的，如針對(duì)輕度認(rèn)知損害（MCI），評(píng)估記憶、語(yǔ)言、注意、執(zhí)行、視空間、運(yùn)用、社會(huì)認(rèn)知等不同的認(rèn)知域，繪制認(rèn)知損害廓圖，分測(cè)驗(yàn)的組合不是固定的，是根據(jù)需要組合的。每個(gè)測(cè)驗(yàn)的分析，不僅看結(jié)果，也看過(guò)程，比如聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVLT），既看回憶正確數(shù)，也看回憶錯(cuò)誤數(shù)，以及記憶編碼策略（如首因效應(yīng)、近因效應(yīng)）。第三類是基于計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的，采用各種自動(dòng)化、智能化認(rèn)知評(píng)估，常見的如劍橋電子化神經(jīng)心理測(cè)試自動(dòng)評(píng)估工具（CANTAB）、計(jì)算機(jī)化認(rèn)知測(cè)試評(píng)估工具（Cogstate）以及自動(dòng)化神經(jīng)心理評(píng)估量表（ANAM），結(jié)合人工智能、語(yǔ)音識(shí)別、虛擬現(xiàn)實(shí)及其他先進(jìn)的人機(jī)交互技術(shù)以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程交互操作，正在為學(xué)科進(jìn)步帶來(lái)飛躍。這些電子版自助測(cè)驗(yàn)的局限性是因?yàn)楸辉嚨呐�力程度不同�?dǎo)致結(jié)果變異性較大，受限于教育程度（低教育與文盲被試不能使用）。本書兼顧這3類測(cè)驗(yàn)，以第二類為主。

隨著人均壽命的不斷延長(zhǎng)，社會(huì)人口趨向老齡化，老年人口比例在不斷增加，門急診的老年就診者日益增多，在全國(guó)的三甲醫(yī)院，大部分開設(shè)了“記憶障礙門診”“認(rèn)知障礙門診”或“癡呆門診”。這些門診就診者絕大部分有認(rèn)知減退的主訴，不管是主觀上還是客觀上，存在記憶、語(yǔ)言、思維等認(rèn)知缺損，針對(duì)這些認(rèn)知功能缺損的不同成分及其嚴(yán)重程度的評(píng)估，需要依賴神經(jīng)心理學(xué)，特別是神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的有效運(yùn)用。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的范圍包括認(rèn)知、情緒和行為能力三方面障礙的評(píng)估，是獲得患者心理與行為變化的定量信息的一種方法，對(duì)患者的早期識(shí)別、早期干預(yù)以及康復(fù)措施的制訂及治療效果的判斷有重要作用，尤其是那些還沒有影像變化和臨床表現(xiàn)的臨床前患者，神經(jīng)心理評(píng)估敏感性較高，可以檢測(cè)出一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的行為、功能障礙。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)在這方面具有獨(dú)一無(wú)二的優(yōu)勢(shì)。老齡化時(shí)代背景為神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用贏得了大發(fā)展的機(jī)遇。

即使認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)與腦科學(xué)日新月異、一日千里，傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)明的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)依然是臨床醫(yī)生的首選。先進(jìn)技術(shù)發(fā)展導(dǎo)致腦功能知識(shí)的快速更新并沒有與臨床醫(yī)生的實(shí)際應(yīng)用并駕齊驅(qū)�；�于以上認(rèn)識(shí)，筆者20年來(lái)一直在收集整理各種臨床實(shí)用量表，并盡可能提供原始版本與經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的中文修訂版。

在神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，有以下一些共性的問題需要澄清�！�

首先，測(cè)驗(yàn)的版權(quán)問題。過(guò)度的版權(quán)保護(hù)將削弱測(cè)驗(yàn)的推廣應(yīng)用、阻礙科學(xué)研究的順利實(shí)施。在編寫本書時(shí)，筆者常常思考測(cè)驗(yàn)材料與指導(dǎo)手冊(cè)要不要附在每個(gè)測(cè)驗(yàn)介紹里，前面Strauss與Lezak編著的兩本教科書級(jí)專著，絕大部分測(cè)驗(yàn)材料并沒有附上，只是附上樣例。我們的原則是，篩查測(cè)驗(yàn)與非認(rèn)知量表盡可能完整附錄（有許多測(cè)驗(yàn)研究者把測(cè)驗(yàn)內(nèi)容附在論文或?qū)Ｖ�里，這意味著我們可以根據(jù)科研需要、非營(yíng)利使用這些測(cè)驗(yàn)）。筆者常常與原作者溝通解決中文版的授權(quán)問題，大部分測(cè)驗(yàn)的擁有者，不僅要求真金白銀購(gòu)買測(cè)驗(yàn)手冊(cè)，而且要求培訓(xùn)證書，在測(cè)驗(yàn)完成例數(shù)上有嚴(yán)格限制，超過(guò)額定的記錄紙的張數(shù)即為違規(guī)。盡管如此，我們通過(guò)各種科研與學(xué)術(shù)合作關(guān)系獲得各認(rèn)知域的經(jīng)典測(cè)驗(yàn)或探索性測(cè)驗(yàn)，但大部分認(rèn)知域單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)沒有附錄在本書里，第一個(gè)原因是測(cè)驗(yàn)材料需要保密，公開測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目可能導(dǎo)致測(cè)驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確（如果被試者已經(jīng)私下做過(guò)，正式測(cè)驗(yàn)時(shí)可能出現(xiàn)練習(xí)效應(yīng)），第二個(gè)原因是有些測(cè)驗(yàn)材料是聲音、動(dòng)畫、木塊或彩圖，無(wú)法完善呈現(xiàn)在黑白印刷的紙質(zhì)書籍中。

其次，測(cè)驗(yàn)的版本問題。我們盡可能注明測(cè)驗(yàn)版本的來(lái)源與演變，但各種常用測(cè)驗(yàn)及其中文修訂版有復(fù)雜的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)與測(cè)驗(yàn)生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)爭(zhēng)議，比如，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）的應(yīng)用文獻(xiàn)都已經(jīng)有一萬(wàn)多篇，MoCA中文版版本在7個(gè)以上，正常分界值各不相同，因?yàn)槠�幅限制，無(wú)法面面俱到描述測(cè)驗(yàn)應(yīng)用全貌。部分測(cè)驗(yàn)的原始文獻(xiàn)附在本書最后，但大量反映測(cè)驗(yàn)應(yīng)用情況的參考文獻(xiàn)沒有附錄，我們要向這些文獻(xiàn)作者表示深深的歉意與謝意。

第三，測(cè)驗(yàn)的學(xué)習(xí)問題。初學(xué)者往往覺得臨床神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)很簡(jiǎn)單，很容易入門，很快就可以成為執(zhí)業(yè)神經(jīng)心理評(píng)定員，然而，善始者實(shí)繁，克終者蓋寡，要深刻理解神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的項(xiàng)目背景，尤其是采用這些測(cè)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)研究，并不是能夠看懂操作步驟就行了，還需要心理測(cè)量學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、變態(tài)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)等各方面知識(shí)，神經(jīng)心理學(xué)是一門內(nèi)容深邃的交叉學(xué)科。神經(jīng)科、精神科、老年科、康復(fù)科臨床醫(yī)生，需要長(zhǎng)期實(shí)踐，才能把握其中的精髓與奧秘。

第四，測(cè)驗(yàn)的創(chuàng)新問題。有志于從事神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)研究的同道，往往覺得現(xiàn)有測(cè)驗(yàn)缺陷多多，自己能開發(fā)一個(gè)更流光溢彩的版本。但事實(shí)上，中國(guó)人自己開發(fā)并普及的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)就像物理定律冠以中國(guó)人名字一樣罕見。癡呆評(píng)估始于1970年代，源于老齡化浪潮，輕度認(rèn)知損害（MCI）始于1990年代，源于認(rèn)知障礙早期診斷的現(xiàn)實(shí)需要，主觀認(rèn)知下降（SCD）興于2010年代，源于病程調(diào)整藥物開發(fā)失敗的瓶頸，癡呆、MCI、SCD三個(gè)綜合征催生了大量的評(píng)估量表，所以，測(cè)驗(yàn)或量表的編制首先是臨床實(shí)踐的需要，與社會(huì)發(fā)展歷程休戚相關(guān)。技術(shù)上，完成測(cè)驗(yàn)開發(fā)的5個(gè)步驟是測(cè)驗(yàn)的概念形成、測(cè)驗(yàn)結(jié)構(gòu)、測(cè)驗(yàn)考核、項(xiàng)目分析、測(cè)驗(yàn)修訂，驗(yàn)證其信效度與鑒別力。期待中國(guó)人原創(chuàng)的測(cè)驗(yàn)如同蒲公英的種子，隨風(fēng)飄揚(yáng)，開遍天涯海角。

我國(guó)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的現(xiàn)狀與展望

臨床神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)在我國(guó)并沒有普遍開展，制約神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)在我國(guó)普及的因素很多，就筆者所知，存在以下幾個(gè)問題。　

首先，從普及的角度看，臨床工作中，常常遇到的問題是神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的收費(fèi)問題。醫(yī)保不覆蓋近30年發(fā)展的測(cè)驗(yàn)（比如目前國(guó)內(nèi)最常用的MoCA不能收費(fèi)），而只對(duì)1980年代的部分測(cè)驗(yàn)（如MMSE、WAIS）制訂了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)——這個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)30多年沒有更新。比如，WAIS中文版耗時(shí)40分鐘，收費(fèi)30元/人次；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)考核老年醫(yī)學(xué)科的工作質(zhì)量的指標(biāo)之一是“老年綜合評(píng)估”，由15個(gè)左右量表組成的耗時(shí)1小時(shí)以上的“老年綜合評(píng)估”是不能收費(fèi)的。因?yàn)槭召M(fèi)低廉或不能收費(fèi)，測(cè)驗(yàn)開發(fā)者無(wú)利可圖。醫(yī)院在現(xiàn)行的自負(fù)盈虧運(yùn)營(yíng)模式下，由于經(jīng)濟(jì)效益的考慮，很難設(shè)立一名專職評(píng)定人員以及固定的評(píng)定室。專職評(píng)定員鳳毛麟角。沒有固定的場(chǎng)地和人員設(shè)置，靠研究生或者進(jìn)修人員的不定期協(xié)助，數(shù)據(jù)積累沒有連續(xù)性，技術(shù)迭代（如WAIS從第1版進(jìn)化到第5版）無(wú)從談起，基于中國(guó)文化背景與當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言習(xí)慣的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的發(fā)展就成了空中樓閣。完善測(cè)驗(yàn)收費(fèi)與醫(yī)保支付制度，開展神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)評(píng)定員系統(tǒng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育，是神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)展的根基。相比之下，在美國(guó)，類似阿爾茨海默病神經(jīng)影像計(jì)劃（Alzheimer�餾　Disease　Neuroimaging　Initiative，　ADNI）采用的整套神經(jīng)心理評(píng)估（半天左右完成）總費(fèi)用為2100～3000美元。當(dāng)然，由于國(guó)情差異，不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的橫向比較。

其次，從提高的角度看，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)研究很難歸類。各種高精尖的基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（比如各種組學(xué)）容易得到支持與發(fā)表，而神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的理論探索與地方性常模建立，既不歸屬基礎(chǔ)研究也不歸屬臨床研究，評(píng)審各級(jí)基金、各級(jí)專業(yè)期刊論文的專家們對(duì)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的相關(guān)研究認(rèn)同程度較低，獲得基金支持和發(fā)展的機(jī)會(huì)微乎其微。這種情況近年有所好轉(zhuǎn)，隨著各省市腦科學(xué)研究計(jì)劃的推出，認(rèn)知領(lǐng)域的研究成為大熱門，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)也愈來(lái)愈受到重視。由于神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)是臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的交叉學(xué)科，當(dāng)前，還缺乏密切的跨學(xué)科合作。各大學(xué)的認(rèn)知心理學(xué)家有能力開發(fā)前瞻的測(cè)評(píng)工具而缺乏針對(duì)性的患者，神經(jīng)科醫(yī)生有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而沒有能力開發(fā)新穎的測(cè)評(píng)工具，由于床位周轉(zhuǎn)考核等實(shí)際臨床工作的特性，神經(jīng)科醫(yī)生也做不到長(zhǎng)期干預(yù)及隨訪認(rèn)知功能變化。一個(gè)理想的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該是認(rèn)知心理學(xué)家、神經(jīng)影像分析師、遺傳免疫組學(xué)分析師、統(tǒng)計(jì)學(xué)家以及臨床腦病相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)外科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科）密切合作。目前這樣的團(tuán)隊(duì)合作還非常少見。

展望我國(guó)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的未來(lái)圖景，我們有以下預(yù)期。　

首先，成套測(cè)驗(yàn)是國(guó)際認(rèn)知障礙領(lǐng)域臨床研究的基礎(chǔ)與主流。在美國(guó)，ADNI、國(guó)立阿爾茨海默病聯(lián)合研究中心（The　National　Alzheimer�餾　Coordinating　Center，　NACC）、阿爾茨海默病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究（Alzheimer　Precision　Medicine　Initiative，　APMI）等大型研究課題，都是采用靈活組合的成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，每個(gè)參與單位按照方案制訂的測(cè)驗(yàn)內(nèi)容、操作步驟、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。我國(guó)地域廣闊、人口眾多，簡(jiǎn)易篩查量表已經(jīng)普及，但要提高臨床研究質(zhì)量、精準(zhǔn)診療，采用成套測(cè)驗(yàn)勢(shì)在必行。筆者針對(duì)相對(duì)少見的語(yǔ)義性癡呆（SD）患者，10余年來(lái)一直給予系統(tǒng)的成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)與研究性磁共振掃描，與北京師范大學(xué)教授合作總結(jié)發(fā)表了8篇國(guó)際頂刊論文，包括Brain雜志與Nature　Communications雜志的論著。

其次，測(cè)驗(yàn)的選擇既要有國(guó)際可比性又要體現(xiàn)中國(guó)特色與中國(guó)成果，不同研究取向兼容并包、與時(shí)俱進(jìn)。生物統(tǒng)計(jì)學(xué)取向、認(rèn)知心理學(xué)取向、“腦行為”關(guān)系取向、網(wǎng)狀分析取向、人工智能取向的研究百花齊放，傳統(tǒng)紙質(zhì)版神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)仍然生機(jī)勃勃，也要大力發(fā)展結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、虛擬環(huán)境、神經(jīng)科學(xué)、生物信息學(xué)等，開發(fā)被試友好的新一代評(píng)估技術(shù)，克服目前自助心理測(cè)驗(yàn)的“計(jì)算機(jī)焦慮”與“動(dòng)力缺乏”導(dǎo)致信效度較低的弱點(diǎn)。

再次，測(cè)驗(yàn)需要大量培訓(xùn)合格的有相關(guān)資質(zhì)的評(píng)定員，高素質(zhì)人力資源是我國(guó)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)的培訓(xùn)局限在認(rèn)知篩查量表（如MMSE、MoCA），不能滿足學(xué)科發(fā)展的需要，希望能夠推出國(guó)家層面的繼續(xù)教育教材及相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)體系，完成培訓(xùn)者可獲得資質(zhì)證書。美國(guó)心理學(xué)會(huì)（The　American　Psychological　Association）的第40個(gè)分支是臨床神經(jīng)心理學(xué)分會(huì)（Society　for　Clinical　Neuropsychology），有4000多名會(huì)員，是APA　50多個(gè)分支中最大的，全部擁有American　Board　of　Clinical　Neuropsychology（ABCN）頒發(fā)的臨床神經(jīng)心理學(xué)證書。2017年，SCN會(huì)員Antonio　Puente博士擔(dān)任APA主席，反映了神經(jīng)心理學(xué)家的影響力。

最后，大量測(cè)驗(yàn)數(shù)據(jù)需要拓展交流園地，創(chuàng)辦神經(jīng)心理學(xué)專業(yè)雜志或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在美國(guó)，有神經(jīng)心理學(xué)雜志10多種，如Archives　of　Clinical　Neuropsychology，Applied　Neuropsychology，Journal　of　Neuropsychology，Cognitive　Neuropsychology，Brain　and　Cognition，Aging　Neuropsychology　and　Cognition，Cerebral　Cortex，Cortex，Journal　of　Clinical　and　Experimental　Neuropsychology，Neuropsychology，Neuropsychology　Review，Neuropsychiatry　Neuropsychology　and　Behavioral　Neurology，Psychological　Assessment，The　Clinical　Neuropsychologist，還有相關(guān)的雜志，如老年心理學(xué)、癡呆與認(rèn)知障礙領(lǐng)域的雜志10多種。但我國(guó)缺乏神經(jīng)心理學(xué)或側(cè)重神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)表園地。

筆者是在繁忙的臨床工作之余編寫本書，加上對(duì)臨床神經(jīng)心理評(píng)估的認(rèn)識(shí)水平有限，不足之處在所難免，敬請(qǐng)廣大讀者與同仁不吝指教。

希望本書的出版，不僅對(duì)臨床醫(yī)生有幫助，對(duì)決策者也有所啟發(fā)。

郭起浩

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

2020年5月