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縱觀目前國內(nèi)外已出版的胸外科專著，多是從不同角度講述胸外科的基本知識(shí)、基本理論和相關(guān)技術(shù)，而具體針對(duì)臨床實(shí)際工作中一些復(fù)雜、疑難和罕見病例的診療進(jìn)行詳細(xì)分析的專著尚不多見。北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心是國內(nèi)開展各種胸外科新技術(shù)種類最全、技術(shù)最先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)療中心之一，承擔(dān)著來自北京乃至全國各地的疑難病患的診治任務(wù)，積累了大量罕見病例和疑難病例。《胸外科疑難病例診療分析精粹》的編撰以此為基礎(chǔ)和切入點(diǎn)，通過真實(shí)而系統(tǒng)地再現(xiàn)這些疑難病例的診療過程，總結(jié)分析每一病例的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與同道們分享我們的得失體會(huì)，同時(shí)以點(diǎn)評(píng)的形式闡述國際上對(duì)相關(guān)疾病和技術(shù)的最新認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，以期共同提高臨床診治水平。對(duì)于本專業(yè)的廣大臨床醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生，該書將是一本啟迪臨床思維、開拓診療視野、更新學(xué)科知識(shí)的難得教材。

    胸部解剖結(jié)構(gòu)的重要性和復(fù)雜性使一些胸外科疾病的診斷和處理相對(duì)比較困難，常成為臨床工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，尤其是以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用和普及，胸外科正掀起一場全面的手術(shù)技術(shù)革命，各種新理論、新技術(shù)、新方法層出不窮。這些均為疑難病例的診斷和治療提供了更為有效和安全的技術(shù)保障。
    縱觀目前國內(nèi)外已出版的胸外科專著，多是從不同角度講述胸外科的基本知識(shí)、基本理論和相關(guān)技術(shù)，而具體針對(duì)臨床實(shí)際工作中一些復(fù)雜、疑難和罕見病例的診療進(jìn)行詳細(xì)分析的專著尚不多見。北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心是國內(nèi)開展各種胸外科新技術(shù)種類最全、技術(shù)最先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)療中心之一，承擔(dān)著來自北京乃至全國各地的疑難病患的診治任務(wù)，積累了大量罕見病例和疑難病例。本書的編撰以此為基礎(chǔ)和切入點(diǎn)，通過真實(shí)而系統(tǒng)地再現(xiàn)這些疑難病例的診療過程，總結(jié)分析每一病例的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與同道們分享我們的得失體會(huì)，同時(shí)以點(diǎn)評(píng)的形式闡述國際上對(duì)相關(guān)疾病和技術(shù)的最新認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，以期共同提高臨床診治水平。對(duì)于本專業(yè)的廣大臨床醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生，該書將是一本啟迪臨床思維、開拓診療視野、更新學(xué)科知識(shí)的難得教材。
    本書共分為肺部良性疾病、肺部惡性疾病、食管疾病、自主神經(jīng)及胸膜胸壁疾病、縱隔及膈肌疾病、氣管支氣管疾病6個(gè)章節(jié)，以我科臨床病例資料庫為基礎(chǔ)，精選出一批具有代表性的疑難病例，力求覆蓋本學(xué)科大部分病種。針對(duì)每一病案的特殊性，有重點(diǎn)地再現(xiàn)其診斷和治療的全過程。每個(gè)案例均包括病史簡介、診療經(jīng)過、病例特點(diǎn)分析以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和專家點(diǎn)評(píng)，力求達(dá)到分析解決臨床疑難問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的編寫宗旨。文中配以大量影像學(xué)、手術(shù)、標(biāo)本或病理圖片，內(nèi)容新穎、文字精練、圖文并茂。本書的問世，將為胸外科、呼吸科、腫瘤科以及相關(guān)學(xué)科的同道們提供接觸和認(rèn)識(shí)大量罕見和疑難胸外科病例的機(jī)會(huì)，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)教育提供豐富的臨床案例。
    在本書編寫過程中，北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科沈丹華教授和放射科杜湘柯教授及其同人給予了無私的幫助，各位編者都付出了艱辛的勞動(dòng)。另外，本書的出版得到了華夏英才基金的資助，在此一并感謝。
    由于我們水平有限，加之時(shí)間倉促，錯(cuò)漏之處在所難免，敬請(qǐng)讀者批評(píng)指正。

王俊，北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)研究生院。1995年獲得國際抗癌聯(lián)盟（UICC）ICRETT獎(jiǎng)學(xué)金，前往美國華盛頓大學(xué)和芝加哥大學(xué)學(xué)習(xí)和交流。1997年獲世界胸心外科界最高獎(jiǎng)——美國胸外科學(xué)會(huì)（AATS）3raham Fellow獎(jiǎng)學(xué)金（全世界每年1人得獎(jiǎng)），在美國接受嚴(yán)格的臨床和科研訓(xùn)練，先后在哈佛大學(xué)（MGH）、Mayo Clinic等著名醫(yī)學(xué)中心從事臨床和科研工作。2000年受聘為北京大學(xué)教授。2001年獲北京大學(xué)博士研究生導(dǎo)師資格。2001年成為中華全國青年聯(lián)合會(huì)第9屆全國委員。
王俊教授現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心主任。兼任世界華人胸腔外科學(xué)會(huì)（ICSTS）會(huì)長，國際食管疾病學(xué)會(huì)（ISDE）亞洲主席，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組組長，中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)常委，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)執(zhí)行委員等。擔(dān)任國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）英文雜志Lung Cancer編委，《中華胸心血管外科雜志》副總編輯，《中國胸心血管外科臨床雜志》副總編輯，《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中國腫瘤臨床雜志》、（《中國肺癌雜志》、《中國微創(chuàng)外科》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》等15種權(quán)威學(xué)術(shù)期刊編委，《醫(yī)學(xué)參考報(bào)一胸心血管外科頻道》（衛(wèi)生部主辦）主編。共發(fā)表學(xué)術(shù)研究論文180余篇，主編（《現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)》、《胸腔鏡和縱隔鏡手術(shù)圖譜》、《胸部疾病的胸腔鏡全真手術(shù)》、《縱隔鏡手術(shù)學(xué)》、《實(shí)用胸外科學(xué)》等7部學(xué)術(shù)專著。

    中年女性，主因“間斷咯血38年，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個(gè)月”入院。胸部CT提示雙肺下葉支氣管囊柱狀擴(kuò)張，左肺下葉背段占位，該病灶具有較為典型的肺部曲霉菌感染影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷為支氣管擴(kuò)張癥伴左肺下葉背段霉菌病。
    【診斷與鑒別診斷】
    1.支氣管哮喘：患者為中年女性，接觸異味后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、喘憋，脫離特殊氣味后約30分鐘癥狀自行緩解，春秋換季時(shí)多發(fā)，12天前行肺功能檢查提示通氣功能嚴(yán)重減損，以阻塞型為主，殘氣量增高，彌散功能降低，氣道阻力增高，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，結(jié)合病史及肺功能檢查結(jié)果可以診斷支氣管哮喘。
    2.支氣管擴(kuò)張癥：患者為中年女性，長年間斷咯血，咯血量為中等量，胸部CI提示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張癥，故本病診斷明確。
    3.左肺下葉背段占位：患者胸部CI、可見左肺下葉背段一大小約23mm×14mm的薄壁囊腔，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，考慮該占位的性質(zhì)可能為：
    （1）肺曲霉菌�。悍尾壳腥境Ｒ娪诿庖吖δ艿拖禄蛘哂蟹尾炕A(chǔ)疾病如支氣管擴(kuò)張癥病史的患者，可表現(xiàn)為肺部浸潤性改變，局部類圓形軟組織影，其內(nèi)可見空洞，并可引起咯血。該患者有長期支氣管擴(kuò)張癥病史，合并肺部感染，胸部CT可見左下葉背段降主動(dòng)脈后方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，未見明顯強(qiáng)化。根據(jù)患者病史、臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮該診斷的可能性大。
    （2）肺結(jié)核：本病常有明確的結(jié)核接觸史，臨床上出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、食欲缺乏、乏力、盜汗、消瘦、低熱等結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)有典型結(jié)核表現(xiàn)。該患者出現(xiàn)間斷咯血，應(yīng)注意鑒別本病，但患者無明確接觸史，缺乏典型結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)不支持結(jié)核，基本上可以除外此診斷。
    （3）原發(fā)性肺癌：患者為中年女性，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，自覺有時(shí)咳嗽音調(diào)為高調(diào)，應(yīng)該注意本病可能，但結(jié)合其長期間斷咯血的病史，且咯血量較多，200ml／d，胸部所示結(jié)節(jié)影無明顯增強(qiáng)，考慮本病的可能性不大。
    【治療方案與注意要點(diǎn)】
    該患者有長期支氣管擴(kuò)張癥病史，合并肺部感染，手術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行抗感染治療以控制肺部感染，盡量減少患者的痰量。手術(shù)擬行左肺下葉背段楔形切除，術(shù)中行冰凍病理檢查以明確診斷。若證實(shí)為結(jié)核則行抗結(jié)核治療；若為結(jié)核桿菌或曲霉菌感染則進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。
    三、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況
    人院后3天行外科手術(shù)——全麻下行左側(cè)開胸左肺下葉楔形切除術(shù)。
    全麻成功后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)中經(jīng)左側(cè)第5肋間保留胸肌小切口進(jìn)胸，術(shù)中探查胸腔內(nèi)少量膜片狀粘連，無明顯積液。分離粘連后進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段一大小約2cm×2cm質(zhì)韌腫物，余肺未見異常。以直線型切割縫合器距腫物邊緣約1cm處行左肺下葉背段楔形切除（圖1.2）。術(shù)中冰凍病理提示炎性病變，不除外真菌感染。以生物蛋白膠封閉加固切緣，無菌生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，膨肺后檢查切緣無漏氣，無活動(dòng)性出血。留置胸腔閉式引流管后關(guān)閉胸壁各切口，術(shù)畢。手術(shù)順利，術(shù)后患者清醒拔除氣管插管后安返病房。
    患者術(shù)后順利，術(shù)后第3天拔除胸腔閉式引流管后出院。門診進(jìn)一步進(jìn)行抗真菌治療，定期隨訪，至今無復(fù)發(fā)。
    四、最終診斷
    1.左肺下葉曲霉菌感染。
    2.病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細(xì)胞浸潤，其中可見少量真菌。

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