譯者序

本書原著是歐洲初級衛(wèi)生保健行動監(jiān)測（PHAMEU）項目的研究成果，目的是期望通過勾勒歐盟31國的初級保健狀況，為讀者呈現(xiàn)歐盟初級保健的全貌。因此，本書主要描繪歐洲初級保健的一些基本特征，并期望回答讀者這樣一個問題，即什么才是強有力的初級保健體系。

初級保健是專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第1層，病人如果出現(xiàn)了問題，絕大多數(shù)歐洲人都在初級保健機構(gòu)接受治療和預(yù)防服務(wù)。需要指出的是，初級保健與初級衛(wèi)生保健是不同的，初級衛(wèi)生保健范圍更廣，更具有政治上的涵義。譬如，初級衛(wèi)生保健談到了病人排斥的減少和促進衛(wèi)生資源的公平可及，以及在利益相關(guān)者中通過領(lǐng)導(dǎo)和對話機制來實現(xiàn)其終目標，該涵義包括了衛(wèi)生保健和社會保健在內(nèi)的諸多考量。

就性質(zhì)而言，初級保健能就近提供給居民好的衛(wèi)生服務(wù)。初級保健是全面的保健服務(wù)，把對人的服務(wù)看成一個整體，而不是只針對某個器官或者某一個單一的健康問題。初級保健所需要的多學(xué)科背景可能每個國家不同，但全科醫(yī)學(xué)或家庭醫(yī)學(xué)是初級保健的核心。除了全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，在歐洲常見的初級保健提供者是普通內(nèi)科醫(yī)生、普通兒科醫(yī)生、藥劑師、初級保健護士、心理治療師、足科醫(yī)生、家庭保健工作者和心理健康保健專業(yè)工作人員。

初級保健可以認為是衛(wèi)生保健系統(tǒng)/體系的子系統(tǒng)，主要致力于為改善人群健康，促進綜合性服務(wù)的利用和可及，當然，這些特征應(yīng)該方便測量�；�于系統(tǒng)的觀點，初級保健通常被分為十個維度，這十個維度又概括為三類，即組織架構(gòu)、服務(wù)過程和結(jié)果或產(chǎn)出。組織架構(gòu)主要指初級保健良好運作的基本框架，包括相關(guān)的政策、管制、籌資和人力資源等方面。初級保健的過程指服務(wù)的提供，效率和公平性常常被認為是過程指標。而初級保健核心的產(chǎn)出是人群健康的改善。

具體來看，組織架構(gòu)維度包括治理（如政府關(guān)于初級保健的愿景，實施前的控制）；經(jīng)濟條件（如初級保健的支出，激勵和補償機制等）；人力資源發(fā)展（初級保健的職位，專業(yè)協(xié)會組織等）。過程維度包括：服務(wù)可及性（初級保健機構(gòu)位置分布，人群距離機構(gòu)的空間距離等）；服務(wù)的連續(xù)性（病人與全科醫(yī)生的關(guān)系，持續(xù)的連續(xù)性）；服務(wù)的合作（全科醫(yī)生的看門人角色，團隊合作）；服務(wù)的復(fù)雜性（醫(yī)療設(shè)備的可得性；服務(wù)范圍）。初級保健的產(chǎn)出包括：服務(wù)質(zhì)量（如處方行為；慢病管理）；服務(wù)效率（如實踐管理）和健康公平性（如與社會狀態(tài)或性別相關(guān)的差異性）。

當然，就歐洲而言，所謂強有力的初級保健，可能還需要進一步詳細地說明。譬如有更加清晰的愿景，病人就醫(yī)過程中的障礙更少，醫(yī)療記錄保存良好。再譬如病人如果提出來有家庭保健的需求，初級保健機構(gòu)是否有必要的診斷和治療設(shè)備來提供良好的服務(wù)？病人就醫(yī)后是否感覺更好？

總而言之，本書介紹了歐盟31國的初級保健概況，并主要從初級保健的組織架構(gòu)、服務(wù)過程以及產(chǎn)出等幾個方面展開，可能包括以下一些具體內(nèi)容：即初級保健體系的背景；初級保健體系的治理和經(jīng)濟背景；初級保健人力資源的發(fā)展；初級保健服務(wù)的提供；以及初級保健體系的質(zhì)量和效率等等。

本書雖然是介紹歐盟各國的情況，數(shù)據(jù)也都是2000年以后的新數(shù)據(jù)，似乎發(fā)達的歐盟國家和我國的情況相距遙遠；但如果讀者認真閱讀了本書的內(nèi)容，就會知道本書當前我國的醫(yī)改還是非常具有參考價值的。舉例來說，本書的初級保健相當于我國的基層衛(wèi)生服務(wù)。那我們就此提出了一個問題，我們的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心究竟應(yīng)該提供怎樣的服務(wù)？過去一段時間，通常被認為是分級醫(yī)療體系中相對低端的醫(yī)療服務(wù)，各級政府也試圖通過改善服務(wù)提供條件來改善他們的水平進而期望提供高質(zhì)量同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，但從結(jié)果上看成效不大。其根本原因，可能在于我們要區(qū)分這樣一個事實：我國二級及以上的�？漆t(yī)院和醫(yī)生提供的是臨床醫(yī)療技術(shù)服務(wù)；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當提供的，或者說政府應(yīng)當構(gòu)建而且是老百姓真正需求的服務(wù)，應(yīng)該是以醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)療服務(wù)為支撐，以保健（實際上是現(xiàn)代的健康管理）服務(wù)和社會服務(wù)（姑且稱之為建立在社區(qū)融入基礎(chǔ)上的專業(yè)意見領(lǐng)袖提供的專業(yè)引導(dǎo)和指導(dǎo)）為真正核心的綜合服務(wù)產(chǎn)品。特別就農(nóng)村而言，部分村醫(yī)充當?shù)氖菍�業(yè)意見領(lǐng)袖的責任，尤其是傳統(tǒng)的赤腳醫(yī)生。他們的責任不在于提供高精尖的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，而應(yīng)當是在一個完善的專業(yè)服務(wù)體系內(nèi)引導(dǎo)病人如何享有不同的專業(yè)服務(wù)。因此，若從這個意義上去了解中國數(shù)十年前的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更能夠幫助我們推動現(xiàn)有的醫(yī)改。至少，對推進當前的分級診療體系提供某種啟示�？梢灶A(yù)見，如果我們的衛(wèi)生服務(wù)體系目前都圍繞著同質(zhì)性的醫(yī)療技術(shù)來做文章，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當然無法與醫(yī)療機構(gòu)競爭，即使為這些機構(gòu)提供了高端設(shè)備，且不論他們面臨的人力資源的發(fā)展問題，這實際上就會陷入另一個陷阱，是不是我們一定要從基層開始就提供高端的醫(yī)療服務(wù)？顯然不是，那么應(yīng)該是一種怎樣的比較合理的狀況呢？我們認為，所有的醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、以及村醫(yī)等個體醫(yī)生提供的服務(wù)，應(yīng)該是多層次的差異化的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，每個層次對應(yīng)的核心服務(wù)并非都是醫(yī)療技術(shù)，譬如初級保健或者基層衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生，其核心職能是提供全科服務(wù)，或者以簽約（病人清單）為手段，以管理健康為核心職能的連續(xù)性綜合保健服務(wù)，也只有從這個角度去理解，我們才能更好地構(gòu)建并促進服務(wù)提供方提供差異化競爭的高效率衛(wèi)生服務(wù)。當然，這里面還有個誤區(qū)，就是因醫(yī)生職稱、文憑等原因所致社會分層往往被忽視從而夸大了技術(shù)分層的作用并誘導(dǎo)政策向技術(shù)的同質(zhì)化傾斜，似乎是因為醫(yī)療技術(shù)性的差異才造成了醫(yī)療領(lǐng)域的某些社會沖突。但如果我們換一個思路，把全科醫(yī)生（包括中醫(yī)）和臨床醫(yī)生進行體系上的區(qū)分，并從服務(wù)和整體知識水平上進行培訓(xùn)和強化從而提升初級保健工作人員的整體形象和服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該可以預(yù)見這種整體質(zhì)量以及建立在此基礎(chǔ)上的高質(zhì)量整體健康服務(wù)能力和水平，一定能在某種程度上抵消因醫(yī)療技術(shù)的差異或分層引起的社會沖突。其結(jié)果是在緩解醫(yī)患緊張等沖突的同時區(qū)分了臨床醫(yī)療服務(wù)市場和初級保健服務(wù)市場（仍有可能進一步細分，譬如健康管理市場等），實際上，這種差異化的細分才更有可能是在資源有限以及轉(zhuǎn)型社會的背景下的基層醫(yī)改之路。雖然這里面沒有把公共衛(wèi)生的內(nèi)容作為核心服務(wù)放進來考慮（都屬于基本衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容），但這并不妨礙我們的分析。因為從公共衛(wèi)生體系的構(gòu)建來看，任何衛(wèi)生與健康服務(wù)機構(gòu)都有責任和義務(wù)來提供社會和群眾所必須的公共衛(wèi)生服務(wù)，而現(xiàn)實要解決的問題，是如何提供，或者說提供方式的問題。也就是說，公共衛(wèi)生體系是一種動態(tài)的功能性體系，包括了所有的衛(wèi)生服務(wù)的提供方、政府、社會以及個體，而不能因為成立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)就把所有的疾病預(yù)防控制職能、公共衛(wèi)生職能就都交由這些實體性的機構(gòu)承擔而忽視包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院在內(nèi)的其他服務(wù)提供機構(gòu)，以及政府、衛(wèi)生行政部門、健康保險（包括基本醫(yī)療保險）機構(gòu)，甚至家庭和個體在公共衛(wèi)生體系中應(yīng)當承擔的職能和職責。進一步，首先是政府、管理者和研究者需要共同對此概念和內(nèi)涵進行理清并在實際工作中大力推進和宣傳，否則，老百姓就更加以為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的是低層次的醫(yī)療服務(wù)，這種人為的潛在社會分層會不會是當前某些衛(wèi)生問題的助推劑呢？

展開分析似乎不是本書的主要目的，但了解歐洲各國的初級保健，將促使我們思考什么才是優(yōu)質(zhì)高效的初級保健和基層衛(wèi)生服務(wù)，進而理清當前我國醫(yī)改的一些癥結(jié)，尤其是掃清分級診療推進過程中的障礙具有非常強的現(xiàn)實意義；也對我們?nèi)�面地了解歐洲初級保健的現(xiàn)狀從而指導(dǎo)我國的基層衛(wèi)生工作具有一定的借鑒意義。譯者也希望本書為廣大從事基層衛(wèi)生的政策制定者、研究者、基層衛(wèi)生管理人員以及所有關(guān)心初級保健的人士提供一點力所能及的幫助。

此外，譯者下面就就翻譯過程中遇到的問題和各位讀者做一點交流。細心的讀者可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外關(guān)于健康和衛(wèi)生的詞匯大不相同，因此，在翻譯此類文章或著作的時候，都會面臨兩種語境的沖突問題。譬如常見health，翻譯成漢語就有健康和衛(wèi)生兩種情況。即使如WHO這樣大家都熟知的組織，也有人建議翻譯成世界健康組織。除了字面理解的差異，可能和我國傳統(tǒng)的中醫(yī)保健體系與西方醫(yī)學(xué)體系在融合過程中的錯位有關(guān)，很多事情還需要在不斷的實踐和碰撞中才能解決。

在本書中，譯者盡可能根據(jù)原文所能反映的背后涵義，并結(jié)合我國的實際情況進行翻譯。如primary care可以翻譯成初級保健，也可以翻譯成基層保健，也有人翻譯為基層醫(yī)療保健。需要說明的是，primary care不是primary health care，后者通常被翻譯為初級衛(wèi)生保健，這是阿拉木圖宣言所提出的，如前所述，初級衛(wèi)生保健范圍更廣，更具有政治上的涵義。如果不就其具體涵義和內(nèi)容進行深入的理解，二者很容易在翻譯的時候弄混淆。顯然，我們應(yīng)該根據(jù)其內(nèi)在的涵義和我國現(xiàn)有的實際情況進行對接才能提供更接近事實的翻譯。

就此書而言，將primary care翻譯為基層衛(wèi)生服務(wù)或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可能比較恰當或者說貼近我國當前客觀事實。根據(jù)維基百科的解釋，所謂基層（醫(yī)療）衛(wèi)生服務(wù)，是指在衛(wèi)生保健體系內(nèi)初問診病人的衛(wèi)生專業(yè)人員的工作，譬如基層衛(wèi)生（醫(yī)療）服務(wù)醫(yī)生（全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生）、執(zhí)業(yè)心理治療師、醫(yī)生助理或護士，具體情況各國各地都不盡相同，與基層衛(wèi)生服務(wù)相對應(yīng)的，是次級和三級保健。顯然，這一概念與本書的primary care更為契合。不過，考慮到中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告英文版中將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)翻譯為community-level healthcare services，若從這個角度考慮，基層衛(wèi)生服務(wù)這一譯法恐引起歧義。譬如怎么和secondary care和Tertiary care在翻譯上銜接？究竟是按照字面翻譯成二級保健、三級保健還是按照實際的內(nèi)容翻譯成急診服務(wù)、�？漆t(yī)療服務(wù)或其他呢？誠然，這種翻譯理論上的直譯和意譯的爭論已經(jīng)超過本文需要進一步闡釋的范圍了。經(jīng)過慎重和綜合的考慮，本文認為采用初級保健的直接譯法可能更容易得到更多的受眾的認可。

另外需要特別指出的是，文中雖然有些地方有不同的提法，如立陶宛提出的primary health care，secondary health care和tertiary health care，其實就是我們所說的初級、次級和三級保健，因此文中就沒有按照字面翻譯成初級衛(wèi)生保健、二級衛(wèi)生保健和三級衛(wèi)生保健。原文中實際上也對其含義進行了解釋。諸如此類的問題還請讀者仔細辯駁。

如果再進行深入辨析，其實health也有不同的涵義和解釋，但本文綜合考慮了上下文的背景和習(xí)慣用法進行翻譯，如health care翻譯成衛(wèi)生保��；再如希臘Ministry of Health and Social Solidarity翻譯為健康和社會團結(jié)部，其National Action Plan for Public Health翻譯為公共衛(wèi)生全民行動計劃。此處將public health翻譯成公共健康也沒有問題，但問題是國內(nèi)目前還沒有專門的公共健康的詞條，也沒有相應(yīng)的定義，所以選擇了公共衛(wèi)生的翻譯。需要特別指出的是，每個國家對公共衛(wèi)生的理解和針對的措施是不同的，國內(nèi)的讀者在閱讀的時候還是應(yīng)當結(jié)合上下文進行適當?shù)谋嫖觥?/p>

出于多方面的考慮，本文沒有將正文中的引用文獻或出處進行翻譯，正文后的文獻按照慣例也沒有翻譯。另外，文中還有一些數(shù)據(jù)可能暫時無法核實，因此只能按照原文進行翻譯，譬如人力發(fā)展指數(shù)，各國GDP的數(shù)據(jù)和排名，以及衛(wèi)生總費用占GDP的比重等等。由于原文引用的數(shù)據(jù)沒有具體說明，即使遇到不同的表述也暫時只能尊重原文的數(shù)據(jù)，這也是本書翻譯中的遺憾。由于此書涉及三十一個歐盟成員國，各國使用的語言均不相同，書中的部分法案、雜志、學(xué)會等名稱沒有都用英文撰寫，本書只能暫且在翻譯的同時將原文一并給出。除此之外，文中仍然有些翻譯因水平所限還存在一定的問題，這些都需請各位專家、讀者批評指正！

簡而言之，由于能力所限，對原文中的一些詞匯的翻譯可能還有很多不同的譯法甚至有令人存疑的地方，恕不一一列舉。譯者也期待更多的前輩和同行批評指正，更期望大家一道在實施健康中國的戰(zhàn)略背景下，充分研究各國的具體情況和文化差異，探索出統(tǒng)一的翻譯原則，盡早地就一些詞匯給出精確的解釋和翻譯，規(guī)范翻譯方法和相應(yīng)詞條的涵義，更好地促進東西方衛(wèi)生和健康事業(yè)的融合及相互學(xué)習(xí)。在此，譯者先對大家表示由衷的感謝！

后，譯者對武漢大學(xué)健康學(xué)院的雷思聰同學(xué)、美國俄亥俄州立大學(xué)Fisher商學(xué)院的宋昕玥同學(xué)在本書的圖表制作、文字校對等工作表示衷心的感謝，也對湖北省疾病預(yù)防控制中心和其他所有為本書出版做出貢獻和支持的領(lǐng)導(dǎo)、同事表示感謝。