第1章概述1

1.1過程安全管理2

1.1.1識(shí)別過程安全管理體系中的不足3

1.2偏差正�；�4

1.3應(yīng)對策略4

1.4維護(hù)數(shù)據(jù)記錄和健康的危機(jī)感6

1.5基于風(fēng)險(xiǎn)的過程安全6

1.6我們的目標(biāo)讀者8

1.7如何使用這本書10

1.8案例分析發(fā)生在印度的有毒氣體泄漏10



第2章事件機(jī)理13

2.1事故不只是簡簡單單地發(fā)生13

2.2事件模型13

2.2.1事故與災(zāi)難性事故的區(qū)別14

2.2.2瑞士奶酪事故模型14

2.2.3篝火事故類比模型17

2.2.4大壩類比模型17

2.2.5冰山類比模型17

2.2.6事件趨勢和統(tǒng)計(jì)19

2.2.7根本原因分析19

2.2.8多根本原因理論20

2.3案例分析中國苯工廠爆炸20



第3章領(lǐng)導(dǎo)力和文化22

3.1領(lǐng)導(dǎo)力如何影響文化？22

3.1.1溝通22

3.1.2操作紀(jì)律23

3.1.3過程安全文化23

3.1.4過程安全與職業(yè)安全24

3.2與領(lǐng)導(dǎo)力和文化有關(guān)的預(yù)警信號(hào)25

3.2.1在安全操作范圍之外運(yùn)行是可接受的25

3.2.2工作職位和職責(zé)定義不明、令人費(fèi)解,或者不明確26

3.2.3外部報(bào)怨投訴27

3.2.4員工疲勞的信號(hào)27

3.2.5混淆職業(yè)安全與過程安全的現(xiàn)象普遍存在28

3.2.6頻繁的組織變更28

3.2.7生產(chǎn)目標(biāo)與安全目標(biāo)相沖突29

3.2.8過程安全預(yù)算被削減29

3.2.9管理層與工人溝通不暢29

3.2.10過程安全措施延期30

3.2.11管理層對過程安全的顧慮反應(yīng)遲緩30

3.2.12有觀點(diǎn)認(rèn)為管理層就是充耳不聞31

3.2.13缺乏對現(xiàn)場管理人員的信任31

3.2.14員工意見調(diào)查顯示出負(fù)面的反饋31

3.2.15領(lǐng)導(dǎo)層的行為暗示著公眾聲譽(yù)比過程安全更為重要32

3.2.16工作重點(diǎn)發(fā)生沖突32

3.2.17每個(gè)人都太忙了33

3.2.18頻繁改變工作重點(diǎn)33

3.2.19員工與管理層就工作條件發(fā)生爭執(zhí)34

3.2.20與追求結(jié)果的行為相比，領(lǐng)導(dǎo)者顯然更看重忙于作業(yè)的行為34

3.2.21管理人員行為不當(dāng)34

3.2.22主管和領(lǐng)導(dǎo)者沒有為在管理崗位任職做好正式準(zhǔn)備34

3.2.23指令傳遞規(guī)則定義不清35

3.2.24員工不知道有標(biāo)準(zhǔn)或不遵守標(biāo)準(zhǔn)35

3.2.25組織內(nèi)存在偏袒36

3.2.26高缺勤率36

3.2.27存在人員流動(dòng)問題36

3.2.28不同班組的操作實(shí)踐和方案各不相同37

3.2.29頻繁的所有權(quán)變更37

3.3案例分析美國挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)爆炸38



第4章培訓(xùn)與勝任能力40

4.1什么是有效培訓(xùn)，如何衡量能力？40

4.1.1培訓(xùn)的三種基本層次41

4.1.2能力評估41

4.2有關(guān)培訓(xùn)與能力的預(yù)警信號(hào)42

4.2.1缺乏對可能發(fā)生的災(zāi)難性事件及其特點(diǎn)的相關(guān)培訓(xùn)42

4.2.2對工藝操作的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)材料培訓(xùn)力度不夠43

4.2.3缺乏正規(guī)有效的培訓(xùn)計(jì)劃43

4.2.4工廠化學(xué)工藝的培訓(xùn)力度不夠44

4.2.5缺少對過程安全體系的正規(guī)培訓(xùn)45

4.2.6缺少說明每個(gè)員工能力水平的能力記錄46

4.2.7缺少對具體工藝設(shè)備操作或維護(hù)的正規(guī)培訓(xùn)46

4.2.8經(jīng)常出現(xiàn)明顯的運(yùn)行錯(cuò)誤46

4.2.9當(dāng)工藝波動(dòng)或異常時(shí)出現(xiàn)混亂47

4.2.10工人們對工廠設(shè)備或程序不熟悉47

4.2.11頻繁的工藝異常48

4.2.12培訓(xùn)計(jì)劃被取消或延期49

4.2.13以勾選的心態(tài)執(zhí)行程序49

4.2.14長期員工沒有參加近期的培訓(xùn)49

4.2.15培訓(xùn)記錄沒有進(jìn)行更新或不完整50

4.2.16默許較低的培訓(xùn)出勤率50

4.2.17培訓(xùn)材料不當(dāng)或培訓(xùn)者能力不足51

4.2.18沒有恰當(dāng)使用或過度依賴基于計(jì)算機(jī)進(jìn)行的在線培訓(xùn)51

4.3案例分析澳大利亞天然氣加工廠的蒸汽云爆炸事故52



第5章過程安全信息54

5.1危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵信息54

5.2與過程安全信息相關(guān)的預(yù)警信號(hào)55

5.2.1P&ID不能反映當(dāng)前現(xiàn)場情況56

5.2.2不完整的安全系統(tǒng)文檔57

5.2.3不完善的化學(xué)品危害文檔57

5.2.4除P&ID以外的過程安全信息文檔精度和準(zhǔn)確度差58

5.2.5不是最新的MSDS和設(shè)備數(shù)據(jù)表58

5.2.6不容易得到過程安全信息59

5.2.7不完整的電氣/危險(xiǎn)場所劃分圖59

5.2.8不標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備標(biāo)識(shí)或掛牌60

5.2.9不一致的圖紙格式和規(guī)范61

5.2.10過程安全信息文檔控制問題61

5.2.11沒有建立正式的過程安全信息的負(fù)責(zé)人62

5.2.12沒有工藝報(bào)警管理系統(tǒng)62

5.3案例分析英國間歇精餾釜火災(zāi)和爆炸63



第6章程序65

6.1安全和一致的操作65

6.2與程序有關(guān)的預(yù)警信號(hào)66

6.2.1沒有包含所需設(shè)備的程序67

6.2.2沒有包含操作安全限值的程序67

6.2.3操作工表現(xiàn)出對如何使用程序的陌生68

6.2.4大量的事件導(dǎo)致出現(xiàn)自動(dòng)聯(lián)鎖停車69

6.2.5沒有系統(tǒng)衡量程序是否執(zhí)行70

6.2.6工廠的出入控制程序未一致地實(shí)施或強(qiáng)制執(zhí)行71

6.2.7不充分的交接班溝通72

6.2.8低質(zhì)量的交接班日志72

6.2.9容忍不遵守公司程序的行為73

6.2.10工作許可證的長期慢性問題74

6.2.11程序不充分或者質(zhì)量差75

6.2.12沒有體系來決定哪些活動(dòng)需要書面程序76

6.2.13在程序編寫和修改方面沒有管理程序和設(shè)計(jì)指南77

6.3案例分析烏克蘭境內(nèi)核電站熔化和爆炸78



第7章資產(chǎn)完整性80

7.1系統(tǒng)化的實(shí)施80

7.2涉及資產(chǎn)完整性的預(yù)警信號(hào)81

7.2.1已知防護(hù)措施受損，操作繼續(xù)82

7.2.2設(shè)備檢驗(yàn)過期83

7.2.3安全閥校驗(yàn)過期83

7.2.4沒有正式的維護(hù)程序84

7.2.5存在運(yùn)行到失效的理念84

7.2.6推遲維護(hù)計(jì)劃直到下一個(gè)預(yù)算周期85

7.2.7減少預(yù)防性維修活動(dòng)來節(jié)省開支85

7.2.8已損壞或有缺陷的設(shè)備未被標(biāo)記并且仍在使用中85

7.2.9多次且重復(fù)出現(xiàn)的機(jī)械故障86

7.2.10設(shè)備腐蝕和磨損明顯86

7.2.11泄漏頻發(fā)87

7.2.12已安裝的設(shè)備和硬件不符合工程實(shí)際需要87

7.2.13允許設(shè)備和硬件的不當(dāng)使用88

7.2.14用消防水冷卻工藝設(shè)備88

7.2.15警報(bào)和儀表管理存在的問題沒有被徹底解決89

7.2.16旁路警報(bào)和安全系統(tǒng)89

7.2.17工藝在安全儀表系統(tǒng)停用的情況下運(yùn)行，并且未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和變更管理90

7.2.18關(guān)鍵的安全系統(tǒng)不能正常工作或沒有經(jīng)過測試90

7.2.19滋擾報(bào)警和聯(lián)鎖停車90

7.2.20在確立設(shè)備危險(xiǎn)程度方面缺少實(shí)踐91

7.2.21在運(yùn)行的設(shè)備上進(jìn)行作業(yè)91

7.2.22臨時(shí)的或不合標(biāo)準(zhǔn)的維修普遍存在92

7.2.23預(yù)防性維護(hù)不連貫92

7.2.24設(shè)備維護(hù)記錄不是最新的93

7.2.25維護(hù)計(jì)劃系統(tǒng)長期存在問題93

7.2.26在設(shè)備缺陷管理方面沒有正式的程序93

7.2.27維護(hù)工作沒有徹底關(guān)閉94

7.3案例分析美國煉油廠火災(zāi)94



第8章風(fēng)險(xiǎn)分析和變更管理96

8.1風(fēng)險(xiǎn)管理96

8.1.1危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析96

8.1.2危害和風(fēng)險(xiǎn)定義96

8.1.3變更管理98

8.1.4你在風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用99

8.2風(fēng)險(xiǎn)分析和管理變更相關(guān)預(yù)警信號(hào)99

8.2.1過程危害分析實(shí)踐不佳100

8.2.2應(yīng)急備用系統(tǒng)未投用100

8.2.3過程危害分析行動(dòng)項(xiàng)跟蹤不到位101

8.2.4變更管理系統(tǒng)只用于重大變更101

8.2.5未關(guān)閉的變更管理積壓102

8.2.6過度延遲變更管理行動(dòng)項(xiàng)的關(guān)閉102

8.2.7組織變更不經(jīng)過變更管理102

8.2.8運(yùn)行計(jì)劃經(jīng)常改變或中斷103

8.2.9進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估用于支持已經(jīng)做出的決定103

8.2.10一種我們從來都是這樣做的意識(shí)104

8.2.11管理層不愿意考慮變更104

8.2.12變更管理項(xiàng)的審查和批準(zhǔn)缺乏結(jié)構(gòu)和嚴(yán)謹(jǐn)性104

8.2.13未能識(shí)別出操作偏離和發(fā)起變更管理105

8.2.14原始的設(shè)施設(shè)計(jì)用于當(dāng)前的改造105

8.2.15臨時(shí)變更轉(zhuǎn)為永久性未經(jīng)過變更管理105

8.2.16存在操作蠕變106

8.2.17不做過程危害分析再驗(yàn)證或再驗(yàn)證不完善106

8.2.18旁路儀表沒有足夠的變更管理106

8.2.19公司缺少或沒有對可接受風(fēng)險(xiǎn)分級指導(dǎo)方法107

8.2.20風(fēng)險(xiǎn)登記準(zhǔn)備不完善，不存在或不適用107

8.2.21工廠設(shè)施沒有風(fēng)險(xiǎn)狀況的基準(zhǔn)108

8.2.22安保方案沒有始終如一地實(shí)施108

8.3案例分析環(huán)己烷爆炸（英國）109



第9章審核113

9.1有效的審核，支持卓越的運(yùn)營113

9.1.1審核團(tuán)隊(duì)資質(zhì)113

9.1.2內(nèi)部審核和外部審核114

9.1.3審核程序114

9.1.4公布審核結(jié)果115

9.2與審核相關(guān)的預(yù)警信號(hào)115

9.2.1在隨后的審核中出現(xiàn)重復(fù)性的問題115

9.2.2審核經(jīng)常缺乏現(xiàn)場的確認(rèn)116

9.2.3以前審核發(fā)現(xiàn)的問題仍然存在116

9.2.4審核沒有與管理層討論117

9.2.5檢查或?qū)徍私Y(jié)果發(fā)現(xiàn)重大的問題117

9.2.6收到違法的罰款或傳票118

9.2.7經(jīng)常性的外部負(fù)面投訴118

9.2.8審核只聚焦好的消息118

9.2.9審核報(bào)告沒有與所有受影響的人員溝通119

9.2.10公司的過程安全管理指導(dǎo)文件與工廠的資源和文化不匹配119

9.3案例分析化學(xué)品倉庫火災(zāi)（英國）120



第10章從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)121

10.1持續(xù)改進(jìn)的方法121

10.1.1事故調(diào)查121

10.1.2考核和指標(biāo)121

10.1.3外部事故122

10.1.4管理評審和持續(xù)改進(jìn)122

10.2從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的預(yù)警信號(hào)122

10.2.1未能從以前的事故中學(xué)習(xí)123

10.2.2經(jīng)常發(fā)生泄漏或溢出123

10.2.3工藝過程頻繁波動(dòng)或產(chǎn)品不合格124

10.2.4承包商的較高事故率125

10.2.5儀表異常的讀數(shù)沒有被記錄或調(diào)查125

10.2.6普遍和頻繁的設(shè)備故障126

10.2.7事故趨勢報(bào)告只反映了受傷事件或重大事故126

10.2.8未報(bào)告小事故126

10.2.9未報(bào)告未遂事件和不合規(guī)情況127

10.2.10停于表面的事故調(diào)查導(dǎo)致不正確的調(diào)查結(jié)果127

10.2.11事故報(bào)告對于影響輕描淡寫128

10.2.12環(huán)�？冃Р荒芊�合法規(guī)或公司目標(biāo)的要求128

10.2.13事故的趨勢和模式很明顯，但是沒有被很好地跟蹤或分析129

10.2.14安全系統(tǒng)經(jīng)常被激活129

10.3案例分析美國的哥倫比亞號(hào)航天飛機(jī)事故130



第11章物理的預(yù)警信號(hào)132

11.1每一天都至關(guān)重要，日常事務(wù)關(guān)系著安全132

11.2物理的預(yù)警信號(hào)132

11.2.1工人或社區(qū)抱怨有異常氣味133

11.2.2設(shè)備或支撐結(jié)構(gòu)有物理損壞133

11.2.3設(shè)備的振動(dòng)超出可接受的程度134

11.2.4明顯的泄漏或溢出134

11.2.5在建筑物內(nèi)的平面上有粉塵堆積135

11.2.6勞保用品使用不正確，或不一致136

11.2.7安全設(shè)備缺失，或有缺陷136

11.2.8廠內(nèi)的車輛行駛未加控制136

11.2.9存在開放的，并且未加控制的點(diǎn)火源137

11.2.10項(xiàng)目用的拖車靠近工藝裝置137

11.2.11下水道和排淋堵塞137

11.2.12管理層和工人可以接受很差的現(xiàn)場內(nèi)務(wù)清潔138

11.2.13永久的和臨時(shí)的工作平臺(tái)沒有保護(hù)或監(jiān)管138

11.2.14打開的電器柜或電線護(hù)管138

11.2.15在工藝建筑的內(nèi)墻和天花板上出現(xiàn)冷凝水138

11.2.16螺絲松動(dòng)，設(shè)備的一些部件沒有固定好139

11.3案例分析美國樹脂工廠的粉塵爆炸139



第12章行動(dòng)號(hào)召141

12.1對每個(gè)預(yù)警信號(hào)現(xiàn)在所能采取的行動(dòng)142

12.1.1員工定期參與預(yù)警信號(hào)分析142

12.1.2使用預(yù)警信號(hào)作為后續(xù)程安全審核的一部分142

12.2考慮嚴(yán)格執(zhí)行和跟進(jìn)的簡單計(jì)劃143

12.2.1開展初始的預(yù)警信號(hào)調(diào)查143

12.2.2在你的管理系統(tǒng)中建立預(yù)警信號(hào)分析143

12.2.3使用新的系統(tǒng)并跟蹤相關(guān)涉及的作業(yè)活動(dòng)144

12.2.4在下次的合規(guī)性評審中評估有效性144

12.2.5對預(yù)警信號(hào)復(fù)發(fā)保持警惕145

12.3付諸思考145

12.3.1高層經(jīng)理146

12.3.2經(jīng)理146

12.3.3主管146

12.3.4使用事故預(yù)警信號(hào)對班組長進(jìn)行培訓(xùn)147

12.3.5所有員工147

12.4摘要148

12.5案例分析發(fā)生在北海的石油鉆井平臺(tái)爆炸和火災(zāi)事故148



附錄A事故預(yù)警信號(hào)的自我評價(jià)工具151

附錄B災(zāi)難性事故的預(yù)警信號(hào)列表155

附錄C參考文獻(xiàn)和適用法規(guī)160

附錄D簡稱和縮寫167

附錄E術(shù)語168