前　　言

異地就醫(yī)現(xiàn)象源自我國常態(tài)化人口遷移和基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理之間的不適應(yīng)，是我國高速城市化、工業(yè)化和經(jīng)濟(jì)要素遷移的外在表現(xiàn)之一。這一議題與我有著不解的緣分。早在2008年，我初入中國人民大學(xué)求學(xué)，所接觸的第一個(gè)醫(yī)保課題就是異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究。在當(dāng)時(shí)，我國異地就醫(yī)管理服務(wù)仍以墊付報(bào)銷制為主，參保者飽受墊付難、報(bào)銷難的困擾，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也深陷監(jiān)督審核難、騙保多發(fā)的困境中。2009—2010年，我在國務(wù)院醫(yī)改辦（國家發(fā)改委社會司）實(shí)習(xí)期間，正逢新一輪醫(yī)改熱火朝天推進(jìn)的初始階段，異地就醫(yī)問題是當(dāng)時(shí)亟須解決的問題之一。必須承認(rèn)，短短數(shù)年間，在各級政府及工作人員的努力下，我國異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制取得了極大進(jìn)步，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)也出現(xiàn)了諸多自發(fā)的跨省協(xié)作機(jī)制。但是，社會對于異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的訴求仍然強(qiáng)烈，異地就醫(yī)問題仍然占據(jù)了報(bào)紙、人大議案的諸多版面。

其實(shí)，從異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的發(fā)育情況看，如果不考慮全國隨意流動就醫(yī)的不合理訴求，當(dāng)前的制度已基本能滿足異地就醫(yī)管理服務(wù)需求。不考慮新農(nóng)合制度，參保人實(shí)際可以通過各種方式（實(shí)時(shí)結(jié)算、墊付報(bào)銷等）在國內(nèi)進(jìn)行異地就醫(yī)，雖不甚便捷，但不至于沒有渠道。同時(shí)，我國省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)，各省參保者能夠順暢地到本省醫(yī)學(xué)中心城市（多為省會城市或副省級城市或計(jì)劃單列市）就醫(yī)；在許多區(qū)域，如泛珠三角、泛長三角、西南片區(qū)、西北片區(qū)等，自發(fā)搭建的跨省異地就醫(yī)協(xié)作平臺也基本滿足了參保者到區(qū)域醫(yī)學(xué)中心城市就醫(yī)的需求。與我們一直師法的歐盟跨國就醫(yī)機(jī)制相比，我國異地就醫(yī)便捷性并不輸之，甚至更勝一籌。

為何異地就醫(yī)問題仍然如此火熱?這恐怕要追溯到我國2009年新醫(yī)改。新醫(yī)改的最大成就是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋和待遇的快速提升，這提高了參保者對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)能力，民眾訴求已從病有所醫(yī)轉(zhuǎn)為病有優(yōu)醫(yī)，就醫(yī)傾向也從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為本地高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從本地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至全國最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這催生了諸如鄭州一附院這種航母級醫(yī)院的出現(xiàn)，各級醫(yī)學(xué)中心城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市、一床/一號難求、黑市號源價(jià)格快速飆升，部分三線、四線城市的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至部分地市的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則床位富余甚多。

必須向諸位讀者道歉，這本專著僅聚焦在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)制研究方面，并未深究深層次的問題，所提建議和思考也僅是“打補(bǔ)丁式”的對策，并未討論根本性解決方案。當(dāng)然，根本性解決方案意味著制度的重構(gòu)，本身也不可行。本專著更加關(guān)注怎樣才能有序就醫(yī)和便捷就醫(yī)以及如何提高監(jiān)管能力和完善信息系統(tǒng)等方面的問題，實(shí)際上治標(biāo)不治本，難以根除異地就醫(yī)問題，僅能在改善管理服務(wù)質(zhì)量以及提高經(jīng)辦能力、監(jiān)管能力和民眾滿意度方面提出相關(guān)建議與對策。

我國的異地就醫(yī)現(xiàn)象是當(dāng)前大時(shí)代的產(chǎn)物，有著深厚的社會歷史背景。除醫(yī)療保險(xiǎn)制度問題外，本書還有深層次的問題并未討論，尚待進(jìn)一步研究。例如：醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展和變化（醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的變化）與異地就醫(yī)之間的關(guān)系；異地就醫(yī)機(jī)制帶來的公平性問題，順暢的異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的受益人群分布問題；反饋到各類媒體中的異地就醫(yī)難問題的主要發(fā)生人群有哪些，其訴求是怎樣的,這些訴求是否應(yīng)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的優(yōu)先選項(xiàng)；異地就醫(yī)現(xiàn)象很大程度上源于人民對生命的追求和對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，如何完善；隨著我國城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的基本完成，經(jīng)濟(jì)日漸穩(wěn)態(tài)的情況下，異地就醫(yī)現(xiàn)象是否會自然減弱；中央和地方政府之間的事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分與異地就醫(yī)管理服務(wù)之間存在怎樣的關(guān)系；在屬地管理情況下，異地就醫(yī)管理服務(wù)的付費(fèi)方式改革和控費(fèi)機(jī)制改革；等等。

本書還想提醒各位實(shí)務(wù)界和學(xué)術(shù)界的領(lǐng)導(dǎo)、專家，過于便捷的異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制可能有如潘多拉的盒子，一旦打開，帶來的可能不是贊譽(yù)，而更多的是各類新問題，甚至災(zāi)難。這些問題包括：形式上解決了地域間就醫(yī)不公平的問題，卻難以緩解低收入人群使用不足的問題；如果無法有效控制和有序運(yùn)行，便捷的異地就醫(yī)很可能加劇醫(yī)療資源地域分布不均衡的情況；等等。這些問題對于分級診療機(jī)制、支付制度改革、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療資源配置合理化等一系列制度都將提出新的要求。本書更多的價(jià)值可能是一本歷史史料，讓讀者了解我國為異地就醫(yī)做了什么，為什么要做這些，以及當(dāng)前面臨的一些問題。這些都是未來進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)，也萬望實(shí)務(wù)界領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合本地實(shí)踐審慎借鑒。

另外，在這里必須向諸位讀者道歉，本專著可能出現(xiàn)重復(fù)的問題，原因是本專著的原型是研究報(bào)告，研究報(bào)告采取的是總報(bào)告加分報(bào)告的結(jié)構(gòu)，其中總報(bào)告是分報(bào)告的匯總、凝練和提升。作為專著出版時(shí)，為保障每一章節(jié)邏輯的全面，可能存在些許重復(fù)問題。

本書得以出版，必須感謝如下老師、領(lǐng)導(dǎo)和同事的幫助。首先，必須感謝中國人民大學(xué)王虎峰教授。王老師是我醫(yī)療保障領(lǐng)域研究的引路人，他帶我做的第一個(gè)課題就是異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究，這些研究經(jīng)驗(yàn)是本書的重要基石。當(dāng)然，也要感謝當(dāng)時(shí)的課題組成員（戴莉師姐、王永才同學(xué)、趙兵同學(xué)、文�；弁瑢W(xué)、侍二琳同學(xué)等），當(dāng)時(shí)的討論對我理解這一問題大有裨益。其次，我要感謝金維剛所長和王宗凡主任。兩位領(lǐng)導(dǎo)在我進(jìn)行本研究時(shí)給予了極大的幫助。特別感謝人社部社保中心張鋒同志。張鋒同志是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理領(lǐng)域的高才，我的許多思路和想法都來自與他的討論，感謝他慷慨的資料支持。當(dāng)然，課題組成員也對本研究做出了巨大貢獻(xiàn)，這里一并謝過，就不一一列舉。特別要感謝我的家人，尤其是夫人、岳母和寶茲。夫人和岳母大人悉心照料寶茲，讓我能夠騰出時(shí)間認(rèn)真地從事研究，非常感謝；這里，也向我家寶茲鄭重道歉，爸爸無法陪你盡情玩耍，甚是抱歉，但爸爸很欣慰你的快速成長。

此外，還要感謝董克用教授、李珍教授、仇雨臨教授、呂學(xué)靜教授、褚福靈教授等著名學(xué)者對本書的指導(dǎo)和幫助；感謝顧雪非師兄、關(guān)博師兄、王超群師弟、易春黎博士、陳曼莉博士、曹琦師姐、劉芳師妹等同仁對本研究提出的寶貴意見和給予的幫助；感謝所內(nèi)諸位領(lǐng)導(dǎo)和同事對本研究的支持和幫助，對我的關(guān)照和忍讓；感謝中國勞動保障科學(xué)研究院對本書出版的資助，感謝科研處李藝副處長、俞賀楠博士的協(xié)調(diào)和幫助；感謝人社部醫(yī)保司、社保中心、醫(yī)保研究會及云南、福建等地方人社部門對本研究的支持和幫助；感謝社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社劉榮副編審、韓曉嬋編輯為本書出版所付出的辛勤勞動。

最后，以“醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)乎千萬人生命和健康”來與諸君共勉，煩請切記此類研究和工作與千萬人的生死相關(guān)，萬望謹(jǐn)慎。當(dāng)然，也希望能夠與諸君一同努力推進(jìn)中國的醫(yī)改工作，共建健康中國。

趙　斌

2016年10月于北京