第二章 肺結(jié)核合并糖尿病

一、概述

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的慢性非感染性疾�。╪oncommunicable diseases， NCD），根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)， 2015年全球糖尿病患病率達(dá)到8.8%，即估測(cè)全球共有4.15億糖尿病患者，其中75%來(lái)自中低收入國(guó)家，由于糖尿病而死亡的患者達(dá)到了500萬(wàn)。另有3.18億糖耐量異�；颊撸�到2040年，預(yù)計(jì)全球糖尿病患者可達(dá)6.43億。

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的糖尿病發(fā)病率近十年增長(zhǎng)迅速。從1980年的低于1%，1994年的2.5%，2000—2001年的5.5%，2007年的9.7%，增加至2010年的11.6%。據(jù)IDF的年報(bào)，中國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，2015年的患者總數(shù)達(dá)到了1.09億。

糖尿病患者是結(jié)核病的高危人群，糖尿病患者的不斷增加對(duì)全球結(jié)核病的控制造成了威脅。從1994年起實(shí)施的直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）策略已將肺結(jié)核的治愈率提高到85%以上，然而該戰(zhàn)略對(duì)降低結(jié)核病的發(fā)病率的影響并不明顯。在20世紀(jì)早期，糖尿病合并肺結(jié)核曾引起廣泛關(guān)注，但是隨著治療效果較好的藥物相繼被發(fā)現(xiàn)，這種情況逐漸被人遺忘。近十年來(lái)隨著全球糖尿病患者的增多，糖尿病和肺結(jié)核患者之間的聯(lián)系再次受到關(guān)注，尤其是發(fā)展中國(guó)家糖尿病和肺結(jié)核的發(fā)病率將同步增長(zhǎng)，迫使我們來(lái)重新重視這個(gè)問(wèn)題。為此，2011年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際結(jié)核病和肺部健康聯(lián)盟（Union）共同出臺(tái)了《肺結(jié)核與糖尿病防控協(xié)作框架》，呼吁各國(guó)的政策制定者和醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行臨床及相關(guān)的研究工作，為控制雙重疾病的疫情提供高質(zhì)量的證據(jù)。2015年世界糖尿病基金會(huì)（WDF）和Union在印尼的巴厘島共同舉辦高峰論壇，并發(fā)表了《巴厘島宣言》，承諾將促進(jìn)對(duì)雙重疾病的相關(guān)行動(dòng)，控制兩病共流行的疫情。

二、流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，糖尿病是肺結(jié)核發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生肺結(jié)核的危險(xiǎn)度為普通人群的3倍以上，不同的研究人群和研究結(jié)果顯示5%～30%的肺結(jié)核患者同時(shí)罹患糖尿病。例如，英國(guó)的研究表明，結(jié)核病患者中有11%的患者同時(shí)合并糖尿病，其中亞裔男性人群可達(dá)20%；在結(jié)核病和糖尿病發(fā)病高負(fù)擔(dān)的發(fā)展中國(guó)家，這一比例更高，印度為15%，其中肺結(jié)核痰厚涂片陽(yáng)性的患者中罹患糖尿病的患者為20.2%；在墨西哥，這一比例高達(dá)23%。近期的一項(xiàng)對(duì)墨西哥—美國(guó)邊境地區(qū)的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在這一區(qū)域的墨西哥境內(nèi)，結(jié)核病患者中36%合并糖尿病，而美國(guó)境內(nèi)（德克薩斯州）有39%的患者合并糖尿病。

趙光丹等對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病患者合并社區(qū)獲得性感染的種類(lèi)進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，糖尿病患者最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染之一是結(jié)核病，發(fā)生率為10.8%，僅次于呼吸系統(tǒng)感染（40.74%）和泌尿系統(tǒng)感染（27.35%）；但是國(guó)內(nèi)對(duì)于兩病共患缺乏全國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)以區(qū)域性調(diào)查為主。例如，廣州市中心城區(qū)2004—2008年肺結(jié)核合并糖尿病患者占同期登記肺結(jié)核患者總數(shù)的5年平均比例為6.2%；上海市肺科醫(yī)院2008—2009年肺結(jié)核合并糖尿病患者占同期登記的肺結(jié)核患者總數(shù)的9.5%；北京兩個(gè)區(qū)2010—2011年兩病合并的發(fā)病率為16.2%。陳紅光等對(duì)中國(guó)內(nèi)地肺結(jié)核合并糖尿病的患病率的Meta分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核合并糖尿病患病率為7.20% （95% CI：6.01%～8.39%），其中40歲以上年齡組（12.18%）高于40歲以下年齡組（2.33%），痰涂片陽(yáng)性組（11.40%）高于陰性組（4.00%）。

總之，全世界范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率的增長(zhǎng)將帶動(dòng)肺結(jié)核發(fā)病率的增長(zhǎng)，在發(fā)展中國(guó)家尤為明顯。糖尿病與肺結(jié)核并發(fā)的情況中，糖尿病先于肺結(jié)核者占多數(shù)，為70%~85%，其次為同時(shí)發(fā)現(xiàn)，或肺結(jié)核先于糖尿病。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床癥狀與單純結(jié)核病患者相比并無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，以及發(fā)熱、盜汗和乏力等全身癥狀，但癥狀較單純肺結(jié)核患者嚴(yán)重，也有研究結(jié)果顯示兩類(lèi)患者的臨床癥狀無(wú)顯著差別。由于糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)易出現(xiàn)體重降低及呼吸道感染，其癥狀與結(jié)核病類(lèi)似，因此，常常會(huì)造成誤診或者漏診。相對(duì)于血糖控制良好的患者，控制不良者常起病較重、較急，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗乏力、痰血等癥狀較嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速。

（二）體征

肺結(jié)核合并糖尿病患者的肺部由于干酪樣肺炎和空洞發(fā)生率較高，因此，肺部聽(tīng)診可聞及細(xì)濕啰音。若出現(xiàn)大面積干酪樣肺炎可伴有肺實(shí)變體征，如語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈實(shí)音或濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音。當(dāng)形成巨大空洞時(shí)，叩診呈過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診聞及空洞性呼吸音。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）病原學(xué)檢查

直接鏡檢法是通過(guò)標(biāo)本直接找到抗酸桿菌，標(biāo)本來(lái)源可以是：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、BALF、肺及支氣管活檢標(biāo)本。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落并進(jìn)行菌種鑒定和藥敏檢測(cè)。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，前者所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般需培養(yǎng)4～8周；后者陽(yáng)性率更高，而且檢測(cè)時(shí)間可縮短2～4周。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)入結(jié)核病領(lǐng)域，細(xì)菌學(xué)檢測(cè)漸顯活躍，基因診斷也取得了重大突破。研究結(jié)果顯示分子生物學(xué)技術(shù)可獲得明顯高于涂片鏡檢的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷的重要參考依據(jù)。例如，Xpert MTB/RIF的檢測(cè)，可在2小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果，其靈敏度可達(dá)90%以上，特異性在95%以上，不僅可用于快速診斷結(jié)核病，同時(shí)也可快速篩查利福平的耐藥情況。

大量的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核合并糖尿病的患者痰菌陽(yáng)性率，包括涂片陽(yáng)性率和培養(yǎng)陽(yáng)性率均較單純肺結(jié)核患者高，尤其是血糖控制不理想的患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)的報(bào)道，合并糖尿病的肺結(jié)核病患者的痰涂片陽(yáng)性率在50%～78.4%，遠(yuǎn)高于單純肺結(jié)核患者，說(shuō)明雙重疾病的患者更具有傳染性。由于痰涂片檢查陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)，而且所需費(fèi)用較低、技術(shù)要求不高，因此，在糖尿病患者中進(jìn)行痰涂片的篩查有利于結(jié)核病的早期診斷和早期干預(yù)。